Hvor er psykiatriens plads i sundhedsvæsnet?

Dette er en kronik skrevet af en ekstern kronikør. Jyllands-Posten skelner skarpt mellem journalistik og meningsstof. Vil du skrive en kronik? Læs hvordan her.

Sundhedsstrukturkommissionen har barslet med et antal anbefalinger og forslag til fremtidens danske sundhedsvæsen. En af anbefalingerne er, at psykiatrien organisatorisk integreres i det somatiske sygehusvæsen som omtalt i JP den 16. juni.

Forslaget er kontroversielt, som det fremgår af artiklen.

Det er kommissionen selv opmærksom på, men konkluderer, at det er »kommissionens samlede vurdering, at fordelene ved at integrere psykiatri og somatik er større end de fordele, der er ved at fastholde en adskillelse«.

Kommissionens væsentligste argument for en integration er, at mennesker med psykiske lidelser på grund af for sent opsporede somatiske sygdomme har en markant overdødelighed sammenlignet med mennesker uden psykisk sygdom.

Det er kommissionens vurdering, at en stærkere integration kan være med til at skabe bedre behandlingsforløb og dermed mindske den markante ulighed i sundhed, der generelt ses blandt mennesker med psykiske lidelser.

Som ulemper ved en integration medgiver kommissionen, at det, når der ikke længere findes en selvstændig psykiatriledelse, kan være vanskeligt at udvikle psykiatrispecialet og tiltrække og fastholde de nødvendige ressourcer i konkurrence med de 38 øvrige lægelige specialer, som en integreret sygehusledelse har ansvaret for.

Ingen vil være uenig i, at psykisk syges overdødelighed skal nedbringes og helst elimineres. Men om dette mål nås ved en integration i topledelserne, er yderst tvivlsomt.

En bygningsmæssig integration af psykiatri og somatik er formentlig en mere effektiv vej til målet om sundhedsmæssig ligestilling. Det er en løsning, man allerede har realiseret flere steder – blandt andet på Aarhus Universitetshospital i Skejby.

Men i virkeligheden er det kun en beskeden del af problemet, der kan løses i hospitalssektoren. Problemet vedrørende for sen erkendelse af somatisk sygdom hos psykiatriske patienter og dermed sundhedsmæssig ulighed har snarere rødder i primærsektoren, hvor kapaciteten er for lille, og vejen ind er for kringlet for de psykiatriske patienter. Er de først kommet indenfor i sundhedsvæsnet, er der ingen grund til at tro, at deres somatiske sygdomme ikke bliver opdaget og behandlet på lige fod med andre – uanset om topledelserne er integrerede eller ej.

Men nu til ulemperne ved en integreret ledelse: I dag har psykiatrien en selvstændig og ligestillet ledelse, der kan kæmpe for de psykisk syges adgang til de offentlige ressourcer. I en integreret hospitalsledelse skal det psykiatriske speciales ledere kæmpe med ledere fra 38 andre lægefaglige specialer om den overordnede ledelses opmærksomhed og gunst.

Med psykiatriens sårbare stilling som specialernes grimme ælling kan en integration med de 38 øvrige specialer kun føre til en yderligere isolation og svækkelse. Psykiatrien har hverken Hjerteforeningens eller Kræftforeningens stærke stemmer til at bakke op om sine ønsker og behov.

Psykiatrien vil få en betydelig længere vej til politikernes opmærksomhed – en opmærksomhed, som er tvingende nødvendig i et stadigt mere embedsmandsstyret sundhedsvæsen.

Ét er psykiatriens adgang til ressourcer, et andet er psykiatriens løsning af sine opgaver. Disse opgaver rækker langt ud over den sygehusbaserede behandling af de akut og alvorligt psykisk syge, som kommissionen tilsyneladende lægger til grund for sine anbefalinger.

Psykiatriens opgaver i samfundet kan opdeles i tre områder: Den lægevidenskabelige og sygehusbaserede behandling af de alvorligste psykiske lidelser, den juridisk baserede varetagelse af frihedsberøvelse og tvang over for psykiatriske patienter (inklusive de retspsykiatriske sanktioner) og den psykologisk baserede behandling af mennesker med såkaldt lettere psykiske lidelser som angst, stress, mistrivsel og karakterforstyrrelser.

Sundhedsstrukturkommissionens behandling af psykiatrien forholder sig kun til det første af disse områder – måske det mindst problematiske af psykiatriens tre domæner. Som forholdene er i dag, varetages de to øvrige områder også af de nuværende selvstændige psykiatriledelser med alt, hvad det kræver af kontakt og samarbejde med den juridiske og den kommunale sociale verden.

Kan en somatisk domineret sygehusledelse varetage disse opgaver? Svaret er nej. Man behøver blot at orientere sig i den seneste kommenterede udgave af ”Psykiatriloven” – et mammutværk på 900 sider udgivet af professor emerita Ellen Margrethe Basse og tidligere landsformand for patientforeningen Sind Knud Kristensen.

Denne alvorstunge tekst rummer ganske meget af psykiatriens dna: Psykiaternes forvaltning af samfundets indgreb i form af frihedsberøvelse og tvang over for mennesker, som på grund af sindslidelse kan skade sig selv eller deres medborgere. Disse og andre centrale elementer af psykiatriens samfundsfunktion forholder Sundhedsstrukturkommissionen sig ikke til med sit snævre fokus på ledelsesforholdene i den hospitalsbaserede psykiatri.

Kommissionen forestiller sig også, at en integration af psykiatri og somatik vil fremme forskningsmiljøerne – og vel især de psykiatriske. Også dette beror på ønsketænkning og manglende viden om psykiatriens væsen.

Den psykiatriske forskning benytter sig i høj grad af såkaldte kvalitative metoder – lånt fra samfundsvidenskaberne – hvorimod den somatiske forskning i højere grad benytter kvantitative metoder – lånt fra naturvidenskaberne.

Når forskningsmidlerne skal uddeles, kræver det ikke megen fantasi at forestille sig, at de 38 lægevidenskabelige specialer, som benytter de naturvidenskabelige metoder, får tilkæmpet sig broderparten af midlerne – på psykiatriens bekostning.

Psykiatrien rummer et utal af problemer, som afsløres i regeringens nyligt lancerede 10-årsplan for psykiatri. Det er en fatal fejltagelse at tro, at blot nogle af disse problemer kan løses ved det organisatoriske kunstgreb, som kommissionen anbefaler.

Organisatoriske ændringer inden for den sekundære sundhedssektor, som sygehusvæsnet tilhører, vil, hvad enten de skader eller gavner, være af mindre betydning. De virkelige udfordringer for psykiatrien ligger i sundhedsvæsnets primære sektor, hvor økonomiske og kapacitetsmæssige barrierer forhindrer de mange tusinder med lettere psykiske lidelser i at få hjælp, inden deres lidelser udvikler sig til en alvorlig sygdom, som kræver sygehusbehandling i sekundærsektoren.

Her kunne fri adgang til psykologer, praktiserende speciallæger, erfarne psykiatriske sygeplejersker, socialrådgivere, ergo- og fysioterapeuter afhjælpe mange problemer. Alt sammen med familielægen i centrum. Man kunne ønske, at kommissionen havde taget denne udfordring alvorligt og foreslået en organisatorisk og ledelsesmæssig forankring af den primære mentale sundhedstjeneste.

I stedet foreslår man en afvikling af de selvstændige psykiatriledelser, som i dag forsøger at samle og varetage alle psykiatriens opgaver – trods deres placering i sekundærsektorens sygehusvæsen. Forstå det, hvem der kan.