Hospitalsledelse: Afdelinger skal lære af fejl

Da patienten skal hjem fra hospitalet, glemmer sygeplejersken at rette i den syges medicinskema. Dermed kan patienten risikere at fortsætte behandlingen derhjemme på en forkert medicindosis.

Det er et eksempel på en utilsigtet hændelse, som ifølge sygeplejerskerne på Aarhus Universitetshospital (AUH) typisk kan ske, når patienter udskrives fra hospitalet.

Fejlen kan opstå af mange årsager – eksempelvis uhensigtsmæssig tilrettelæggelse af arbejde eller misforståelse mellem kolleger. Men hvis fejlen sker, skal den indrapporteres, så der kan rettes op på fejlen, og så hospitalsafdelingen kan lære af hændelsen. Ifølge sundhedsloven har alle sundhedsfaglige medarbejdere pligt til at indberette utilsigtede hændelser (UTH), som de selv er involverede i, eller som de observerer.

Travlhed på AUH

Men på AUH har medarbejderne jævnligt så travlt, at de ikke har tid til at registrere de utilsigtede hændelser. Det beskriver ansatte på mave-tarmkirurgisk afdeling på AUH bl.a. i en rapport fra Arbejdstilsynet i slutningen af 2016. Både læger og sygeplejersker på AUH oplever, at manglende registreringer af utilsigtede hændelser sker ofte. Årsagen er ifølge personalet tidspres, fordi de mindst alvorlige utilsigtede hændelser ikke altid rapporteres, hvis medarbejderen skal gøre det uden for normal arbejdstid.

»Der skal være tid til at lave registreringerne af de utilsigtede hændelser. Det er der mange steder ikke i dag, så en løsning på problemet er, at der kommer flere hænder og øjne, som kan behandle patienterne. Derved undgår man hændelserne,« siger Jacob Gøtzsche, som er fællestillidsrepræsentantsuppleant for Dansk Sygeplejeråd på AUH.

Ifølge lægefaglig direktør Claus Thomsen, AUH, er en utilsigtet hændelse ikke nødvendigvis udtryk for en fejl.

»Det er ikke sikkert, at det var en egentlig fejl, som blev begået. Men man kan sige, at sådan som proceduren blev gennemført, medførte det noget utilsigtet. Det kan der være masser af forklaringer på, men det er fejl, som vi får rettet, så hurtigt man opdager det på afdelingen. Det er ikke nødvendigvis en hændelse, som andre vil kunne lære af, hvis den bliver indberettet,« siger Claus Thomsen, der medgiver, at der er travlt på mange afdelinger.

»Men selv om der har været travlt, forventer og tror jeg, at man som medarbejder altid sikrer, at man indrapporterer de alvorlige utilsigtede hændelser, som vi efter loven er forpligtede til at registrere,« siger Claus Thomsen, der fastholder, at UTH-databasen ikke er en registreringsdatabase, men en læringsdatabase.

»Det store problem for mig er ikke, om man får det indrapporteret til databasen. Men det betyder noget for mig, om man bagefter får taget problemerne op i medarbejdergruppen, og om man får det sagt til sin ledelse. For det er i den konkrete afdeling, at man skal kunne ændre et eventuelt fejlmønster,« siger Claus Thomsen.