Forvirret personale forsinket til hjertestop

Et ustabilt mobiltelefon-netværk og nye afdelingsnavne er blandt årsagerne til, at hjertestop-personalet på Aarhus Universitetshospital (AUH) i Skejby flere gange siden november 2016 ikke har kunnet finde hurtigt frem til det sted på sygehuset, hvor en patient er blevet ramt af hjertestop. I et tilfælde kan hospitalsledelsen ikke udelukke, at det har haft fatale konsekvenser.

»Når man tager nye bygninger og telefonsystemer i brug, dukker der problemer op hen ad vejen. Nogle af problemerne har vi hurtigt kunnet tage hånd om. Vi mener dog, at vi har fået indkredset de fleste problemer, og at systemet fungerer nu,« siger Claus Thomsen, som er lægefaglig direktør på AUH.

Siden november 2016 har der været rapporteret 24 utilsigtede hændelser vedrørende hjertestopalarmeringen på Aarhus Universitetshospital, som er i gang med at blive udbygget i Skejby. Normalt bliver der rapporteret ca. 10 utilsigtede hændelser om året vedrørende hjertestopalarmeringen på AUH, oplyser hospitalet.

Hospitalsledelsen erkender, at hændelserne har medført, at hospitalets centrale hjertestopteam blev – eller kunne være blevet – forsinket, og at den avancerede genoplivning blev iværksat med forsinkelse. Hovedparten af hændelserne havde ingen konsekvens for patienterne. I et tilfælde er vurderingen dog, at forsinkelsen i genoplivning kan have forværret den skade på patienten, som hjertestoppet medførte. Patienten blev genoplivet, men døde senere.

Etager ændret til planer

Ifølge hospitalsledelsen begyndte den stigende indrapportering af hændelserne i forbindelse med udskiftning af skiltningen i Skejby. Afdelinger har fået nye navne, ”etager” er ændret til ”planer”, og de hidtidige loftsskilt-numre er skiftet ud med krydspunkter. Der har derfor været eksempler på, at personalet ikke kunne sige, hvor det befandt sig, når det ringede hjertestop. De nye afdelingensnavne har ikke været kommunikeret i tilstrækkelig grad, fastslår hospitalsledelsen.

»Vi har nu fået styr på navne- og stedproblematikken. Det tager tid at vænne sig til nye navne og nummereringer af etager, men nu kan man præcist sige, hvor man er,« siger Claus Thomsen.

Ny omstilling

Også flytningen af hjertestopalarmeringen fra omstillingen i Skejby til Hospitalsvisitationen i Fælles Akutafdeling på Nørrebrogade kan have haft indflydelse på problemerne med at få hjertestopteamet frem i tide. Dertil kommer som omtalt mobilnetværket, som følge af at man på AUH har udskiftet trådløse telefoner med mobiltelefoner. I løbet af året har det vist sig, at mobiltelefonerne, netværk og de anvendte applikationer ikke fungerede optimalt. Mobiltelefonerne havde bl.a. udfald på samtaler, fik pludselig ”sort skærm”, og talekvaliteten var dårlig. Ifølge hospitalsledelsen bliver systemet helt klart til at håndtere den største enkeltflytning af en afdeling fra Nørrebrogade til Skejby i oktober, når Akutafdelingen, der bl.a. omhandler skadestuen, flytter.

»Vores it-afdeling overvåger og tester i øjeblikket de komplicerede teknologiske systemer, så de er klar, når vi eskalerer i området. Det må ikke gå galt. Derfor har vi nu også backupsystemer,« siger Claus Thomsen.

Formanden for hospitalsudvalget i Region Midtjylland, Anders Kühnau (S), har ikke hørt om sagen.

»Det er meget uheldigt, hvis det er gået ud over patienter, og derfor skal systemerne selvfølgelig bringes i orden,« siger Anders Kühnau.

Hospitalsledelsen har sendt en mail til alle ledelser og bedt dem om at sikre, at alt personale kender og kan anvende hospitalets nødprocedurer ved telefonnedbrud.