Odders hjemmepleje får påbud efter forkert medicinhåndtering

Flere kritisable forhold stak ud, da Styrelsen for Patientsikkerhed i august 2017 besøgte hjemmesygeplejen i Odder til et varslet tilsyn.

Der var f.eks. uoverensstemmelse mellem medicinliste, ordination og opmåling, ligesom der manglede tilstrækkelig beskrivelse af patienters status, og der heller ikke blev levet op til den gældende sundhedsvejledning. Det har nu resulteret i påbud om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og journalføring. Sker det ikke, kan det resultere i en bøde.

Efter besøget den 11. august udarbejdede hjemmeplejen ifølge Jette Lorenzen, direktør for social, sundhed og beskæftigelse, en omfattende handleplan for, hvordan der kan strammes op på procedurer og arbejdsgange.

»Vi udvider nu handleplanen og sikrer, at vores journalføring og medicinhåndtering lever op til kravene i afgørelsen, siger hun i en pressemeddelelse.

Hun forventer, at der kommer et nyt tilsyn i begyndelsen af februar.

»Jeg beklager den utryghed, som et påbud kan give anledning til hos borgerne, og jeg vil gerne understrege, at vi tager det meget alvorligt,« lyder det.

Skærpelse

Ved besøget hos Odders hjemmepleje kunne tilsynspersonalet konstatere flere forskellige forhold omkring medicin og journalføring – eksempelvis viste en stikprøve, at ordineret medicin slet ikke var i medicinbeholdningen, hvilket reelt betyder at en patient slet ikke har fået den medicin, vedkommende var blevet ordineret. Der var også uoverensstemmelse mellem medicin, som var angivet på en medicinliste, og den medicin der reelt var i en konkret doseringsæske.

Ved tilsynet konstaterede styrelsens udsendte også, at der var forkert medicinvejledning af hjemmeplejepersonale, ligesom der helt generelt ikke var ført acceptabel journal. Der er i tilsynsrapporten f.eks. beskrevet en kol-patient, som ikke havde fået foretaget opfølgning og evaluering af sin behandling. En anden patients fravalg af livsforlængende behandling var ikke journalført i overensstemmelse med instruks.

»Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient,«står der i styrelsens konklusion.

Her står der også, at styrelsen anser det som en skærpende omstændighed, at der forelå en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation, men at denne ikke blev fulgt konsekvent.

Alvorligt

Hos Styrelsen for Patientsikkerhed siger Charlotte Hjort, enhedschef og overlæge i Styrelsen for Patientsikkerhed, at medicinhåndteringsfejl er en klassisk, men alvorlig fejl. Årsagen til fejlene er, at der på plejehjem og i hjem med hjemmepleje ofte er mange personer inde over medicinhåndtering.

»Det er typisk en hjemmesygeplejerske, som har hovedansvaret for at dosere medicin, men det uddelegeres ofte til andre personalegrupper, som ikke har samme viden. Så der er mange hænder og overgange,« siger hun.

I Odder Kommune har der ikke været livsfare forbundet med de noterede fejl, men dødsfald er yderste konsekvens af fejl i håndteringen af medicin.

»I dette tilfælde drejer det sig om antibiotika, og du dør jo ikke af at få antibiotika en dag mere eller mindre, end lægen har ordineret; man risikerer at få resistente bakterier. Men det er principperne, man går efter. Kan der være fejl med antibiotika, kan der også være det med anden medicin,« konkluderer Charlotte Hjort.

Tilsynet viste også fejl i journalføringen, hvilket Charlotte Hjort understreger vigtigheden af.

»Det er jo ikke for at tilfredsstille os, at man skal skrive en masse,« siger hun og forklarer journaler som et vigtigt kommunikationsredskab, når der er forskellige mennesker omkring den samme syge person.

»Hvis man ikke skriver noget ned, hvordan kan man så være sikker på, at fru Jensen får ordnet sit skinnebenssår lige godt på aftenvagten som dagvagten,« siger hun.

Det aktuelle tilsyns notits om, at der i en journal ikke stod noget om en kol-patients behandling og i en anden manglede korrekt angivelse af en patients fravalg af livsforlængende behandling er ifølge Charlotte Hjort eksempler på, at dokumentation er vigtig.