Det er dyrt og ubekvemt at tage konsekvensen af et dysfunktionelt system

Dette er en kommentar: Jyllands-Posten har et fast korps af personer, der kommenterer vores samfund. Kommentaren er udtryk for skribentens egen holdning.

Meget tidligt om morgenen den 8. november 2018 var den 134 meter lange norske fregat ”Helge Ingstad” på vej retur til flådebasen Haakonsvern efter at have deltaget i den store Nato-øvelse Trident Juncture. Fregatten blev omdirigeret til en havn i Skotland, men gennemførte først nogle navigationsøvelser i Hjeltefjorden.

Lidt efter klokken 04 kolliderede fregatten med det store tankskib ”TS Sola”, som var lastet med 625.000 tønder råolie fra Stureterminalen, som det 250 meter lange fragtskib kort forinden havde forladt. TS Sola fik kun mindre skader i stævnen, mens hele siden af fregatten blev revet op ved kollisionen. Besætningen på ”Helge Ingstad” talte 134 mænd og kvinder, og heldigvis blev kun otte af dem lettere kvæstet ved sammenstødet. Fregatten tog dog så meget vand ind, at den senere måtte skrottes helt efter at være blevet hævet igen.

Knap havde ”Helge Ingstad” taget bunden, før bestræbelserne på at finde ud af, hvad der førte til ulykken, gik i gang. En fælles undersøgelse blev foretaget af den civile norske havarikommission i samarbejde med Forsvarets egen havarikommission. Også den spanske havarikommission blev involveret, for godt nok var fregatten norsk, men den var bygget i Spanien i slutningen af 2000’erne.

Endelig undersøgte norsk politi ulykken ud fra et strafferetsligt perspektiv. Hurtigt kom det frem, at tankskibet formentlig havde ført forkert belysning, hvilket havde fået besætningen på ”Helge Ingstad” til at forveksle det 250 meter lange tankskib med en del af olieterminalen. Ligeledes afdækkede de indledende undersøgelser, at det spanske værft havde designet dele af fregatten uhensigtsmæssigt. Det betød bl.a., at indtrængende vand kunne sprede sig ud i hele skibet efter kollisionen i stedet for at blive holdt tilbage af vandtætte skotter.

Det kom også frem, at ”Helge Ingstad” havde sejlet med sin såkaldte AIS (Automatisk Identifikations System) slukket, hvilket betød, at andre skibe i området ikke kunne se krigsskibets kurs og fart på deres egne instrumenter. Ligesom tilfældet er med de russiske ”spøgelsesskibe”, som på det seneste har fået megen omtale, stilles der dog ikke krav om brug af aktiv AIS til statsskibe, herunder orlogsfartøjer.

Det er således ene og alene skibschefens beslutning, om et krigsskib skal sejle med sin AIS tændt eller slukket. Kritikken i den konkrete situation gik på, at Hjeltefjorden var smal og befærdet, og at det ville have hjulpet anden trafik i området til at navigere mere sikkert, hvis fregatten klart og tydeligt havde udsendt sin position. I så fald havde de ansatte ved trafikcentralen VTS Fedje måske bemærket, at de to fartøjer var på kollisionskursus, i stedet for at lide af »manglende situationsforståelse«, som det blev bemærket i havarikommissionens rapport, der udkom på årsdagen for ulykken.

Den overordnede konklusion i undersøgelsesrapporten var, at ”Helge Ingstad”s forlis skete som følge af en kombination af en række systemiske, organisatoriske, operative og tekniske faktorer. Ja, ”TS Sola” havde forkerte lys tændt på dækket, hvilket virkede forvirrende, men det havde formentlig ikke været nok til at forårsage kollisionen, hvis ikke folkene på trafikcentralen samtidig havde mistet overblikket og undladt at advare fregatten om, at tankskibet var ved at lægge fra kaj.

Om bord på ”Helge Ingstad” var en ung vagtchef lige mødt ind på broen og havde overtaget vagten klokken 04, og han var uheldigvis dårligt uddannet med deraf manglende kompetencer og kun begrænset erfaring. Samtidig medførte fregattens passive AIS, at tankskibet ikke klart kunne se, hvor hurtigt krigsskibet egentlig nærmede sig, og alt i alt betød det, at katastrofen endte med at være uundgåelig.

”Helge Ingstad” havde en værdi på 4,3 mia. norske kr., og selv om ingen menneskeliv gik tabt ved kollisionen, var forliset et hårdt slag for Sjøforsvaret. Der blev forsøgt rejst erstatningssag mod det spanske værft, men den norske anklagemyndighed valgte også at tiltale fregattens nu 33-årige vagtchef efter en paragraf i straffeloven med krav om 120 dages betinget fængsel. Efter en to måneder lang retssag afsagdes der så dom i sagen for nylig: Vagtchefen kendtes skyldig i at have forårsaget ulykken og idømtes 60 dages betinget fængsel.

Det er absurd, at en kompleks hændelse med systemiske svigt og fejl på mange planer i sidste ende reduceres til at være én mands skyld. Inden for human factors-forskningen i luftfarten siger man, at ”hvis styrtet ikke slår piloten ihjel, så gør undersøgelseskommissionen det som regel”.

Det er nemlig besværligt, dyrt og ubekvemt at tage konsekvensen af et dysfunktionelt system, hvor mange har fejlet og svigtet lidt på hver deres område. Derimod er det let at udpege en enkelt synder, som ender med at tage skraldet helt alene. »Mere eller mindre alt, der kunne gå galt, gik galt,« sagde vagtchefens forsvarer under retssagen med en slet skjult reference til Murphys berømte lov. »Tiltalte var blot en lille del af hændelsesforløbet.«

Her gik jeg ellers rundt og troede, at skibschefen i henhold til søloven altid er ultimativt ansvarlig, også selv om han ikke selv er på broen – hvilket chefen for ”Helge Ingstad” rent faktisk har forklaret under retssagen, at han selv mener, at han er. Eller at organisationen bag skibet har et ansvar for at uddanne vagtchefer så godt, at de er i stand til at føre en fregat til over 4 mia. kr. nogenlunde forsvarligt. Eller at en trafikcentral, hvis opgave det er at have styr på skibstrafikken i givent et område, ikke bør kunne miste overblikket. Men nu er ansvaret altså placeret.