Et sundhedspolitisk fatamorgana?

Dette er en kronik skrevet af en ekstern kronikør. Jyllands-Posten skelner skarpt mellem journalistik og meningsstof. Vil du skrive en kronik? Læs hvordan her.

Fatamorgana kan betyde ”synsbedrag”, altså ren illusion, men oprindeligt har det en anden betydning. I Wikipedia står: »Fordi lys udbreder sig hurtigst i varm luft, vil lysstråler langs jordoverfladen krumme lidt, hvorved fjerne genstande som normalt ikke kan ses, bliver synlige.«

Personlig medicin er i den betydning et fatamorgana. I teorien er det en mulighed, men den ligger langt længere væk, end mange af dens fortalere håber på.

Hvad forstås ved personlig medicin? Det er idéen om, at lægerne i fremtiden vil kunne tilbyde den enkelte patient en behandling, der i langt højere grad end nu er skræddersyet til netop denne personligt, således at der opnås den bedste effekt af behandlingen med de færreste bivirkninger. Biologisk er vi ret så forskellige, og det kan være årsag til, at vi har forskellig gavn af de behandlinger, vi tilbydes, og at nogle får bivirkninger, andre ikke.

Den sympatiske tanke er, at lægerne fremover kan få informationer om den enkelte patient, som vil gøre det muligt med meget større præcision end i dag at vælge eller fravælge blandt de til rådighed værende behandlinger med et bedre samlet resultat end med den hidtil anbefalede behandling.

I en kronik 25/11 beskrev sundhedsdekan Allan Flyvbjerg fra Aarhus Universitet, Henrik Ullum, formand for sammenslutningen af Lægevidenskabelige Selskaber, og Erik Jylling, sundhedspolitisk direktør i Danske Regioner, hvordan fremtidens bio- og it-teknologi vil gøre uanede mængder af information om patienterne tilgængelige.

Data fra sundhedsvæsenet vil snart blive udvidet med sammensætningen af patienternes samlede arvemasse (genomet), og efterhånden også med biokemiske profiler både i blod- og vævsprøver og karakteristik af de utallige bakterier, vi bærer rundt på forskellige steder i kroppen.

Med Sundhedsministeriets opbakning har Danske Regioner i november meldt ud, at tiden er inde til at engagere sundhedsvæsenet i disse nye muligheder, også i forventning om, at det er vejen til at spare massivt på de hastigt voksende medicinudgifter, som befrygtes ikke at gøre tilsvarende gavn.

Det begrundes med, at megen medicin – også den nye kostbare medicin – faktisk ikke virker efter hensigten hos mange af patienterne, således at man kunne spare både penge og bivirkninger ved at undlade at ordinere medicinen til netop dem og kun give det til dem, der har gavn af den nye medicin og kan tåle den.

Skam få den, der rejser tvivl om denne fantastiske forbedring af sundhedsvæsenets ydelser. Jeg vover det nu alligevel med udgangspunkt i mit fag (klinisk epidemiologi), der handler om dette. Det er ikke skamfuldt at oplyse landets patienter og deres politikere om, at de store forbedringer i ydelserne har lange udsigter. Hvad der mangler, er, at vi forholder os åbent og kritisk til den helt afgørende og ligeså kolossale udfordring, det er at vise, at det faktisk gavner den enkelte patient, at lægen vælger en anden behandling ud fra den personlige information, end den lægen ellers ville have valgt. Opgaven er først at skabe evidens for, at den nye tilgang til behandlingerne faktisk er bedre end den hidtidige standardbehandling. Fraværet af dette er, hvad der gør personlig medicin til et fatamorgana.

Jamen, den fornødne evidens for, hvad der gavner og skader, må da kunne trækkes ud af databaserne – både tidligere og løbende nytilkomne data suppleret med data om genomet og de biokemiske profiler – er svaret på dette sortsyn. De indeholder jo al den information, man kunne drømme om at have til rådighed. Hvorfor skulle det ikke være vejen frem, spørger optimisterne?

At det ikke er sådan, er der faktisk ganske enkle forklaringer på, som trænger til at komme op på bordet og blive der, så meldingerne til befolkningen om sundhedsvæsenets planer kan blive realistiske.

Enhver stillingtagen til, om en given behandling er bedre end en anden til en given patient, kræver, at der udføres en sammenligning af patienter med samme profil, som henholdsvis har modtaget den ene eller den anden behandling og i øvrigt er fuldt sammenlignelige.

Dette krav blev første gang fastslået af den danske læge Johannes Fibiger i slutningen af 1800-tallet, da han fik mulighed for at give serumbehandling mod livstruende difteri, og det har siden stået som et uantasteligt princip for skabelse af evidens for, hvilken behandling lægerne skulle give patienterne. Det har været et afgørende grundlag for de store fremskridt, der er sket siden da. Fibiger indså, at det ikke nytter alene at se på gruppen af patienter, der fik den nye behandling. Hvis de fik det bedre under behandlingen, behøvede det ikke være behandlingens skyld, og fik de det ikke bedre eller værre under behandlingen, kunne det være, at det var gået endnu værre uden behandlingen. Sammenligning med patienter, der ikke fik serumbehandling, var bydende nødvendig, også fordi behandlingen ikke var bivirkningsfri.

Databasernes tidligere indsamlede data om patienter med samme sygdom hjælper ikke hér, da der jo ganske enkelt ikke er sammenlignelige patienter, der med basis i den nye personlige information ikke har fået standardbehandlingen. Skulle der være sådanne patienter, er de undtagelser og derfor ikke sammenlignelige med dem, der har fået standardbehandlingen. Et stykke ad vejen kan man måske nå ved at vende tilbage til tidligere udførte kliniske forsøg, som har været grundlaget både for de aktuelle anbefalinger, men også for erkendelsen af, at megen behandling ikke virker godt nok. De forsøg er imidlertid tilrettelagt efter at skulle vise, om de nye behandlinger virker på grupper, der er store nok til det, men slet ikke til opsplittede sammenligninger mellem få patienter med de samme profiler. Desuden er de nye behandlinger ofte ikke sammenlignet med relevante alternative behandlinger, og data og prøver til analyse af genomet vil ofte være utilgængelige.

Skal de fremtidigt indsamlede data om den enkelte patients personlige profil anvendes, vil det være bydende nødvendigt at sikre vurdering af virkningerne, inklusive bivirkninger, af de ændrede behandlinger hos patienter med sammenlignelige personlige profiler.

Da de personlige profiler jo netop er personlige – i teorien helt unikke – vil det være meget svært at finde sådanne patienter. I forvejen kræver sammenligning af behandlinger ofte deltagelse af hundreder eller tusinder af patienter for at opnå tilforladelige vurderinger. Selvom der måske er brug for færre patienter, når de ligner hinanden mere i deres personlige profiler, er opgaven at skabe denne evidens enorm.

Negligeres dette krav om evidens, fordi det er for uoverkommeligt, kunne man fristes til at vælge i stedet at tro på, at det er muligt med rimelig sikkerhed at udregne ud fra al vores viden om kroppens og behandlingernes biologi, hvad der bedst hjælper patienterne med de forskellige personlige profiler.

Gør vi det, så vandrer vi ikke blot mod et fatamorgana, men tilbage til tiden før Johannes Fibiger – lægegerning beroende på heksekunstens principper, men med krystalkugler afløst af databaser med uendelige mængder af data, der ikke giver den fornødne evidens.

Universiteterne, Danske Regioner og Sundhedsministeriet bør igen sætte sig sammen om kravet om evidens for den mulige gavnlige virkning af at bruge patienternes personlige profiler for at finde en vej, der ikke er draget af et fatamorgana om personlig medicin.

Godt nytår til danske patienter og til dem, der vil dem det bedste!