Prioriteringens nødvendighed

»Det er med prioritering inden for sundhedssektoren som med Månens bagside. Den er der, men man kan ikke se den,« har tidligere amtsborgmester Erling Tiedemann træffende sagt. I valgkampen i juni var de to statsministerkandidater enige om, at der ikke skal prioriteres i sundhedsvæsenet. Eller turde de måske ikke åbent sige, at der bliver og altid er blevet prioriteret?

Den ene udtrykte det klart på TV 2: »Jeg kan ikke se for mig en situation, hvor vi skal prioritere. Borgerne forventer verdensklasse, når de møder det danske sundhedsvæsen«.

Den danske prioriteringsdebat er fattig: fattig på substans, fattig på begreber, fattig på viljen til at konfrontere problemstillinger, som ethvert sundhedsvæsen verden over har: Ønskerne og mulighederne overstiger, hvad der er ressourcer til. Så skal der nødvendigvis prioriteres.

At agere som en struds og stikke hovedet i sandet er en fornærmelse mod en virkelighed, som direkte modsiger citatet fra en statsministerkandidat.

Den danske debat om prioritering i sundhedsvæsenet er ikke seriøs – allermindst blandt de store partier på Christiansborg og minder om virkelighedsflugt. Der bliver prioriteret! Det er regionspolitikernes hverdag. Man ser det i disse uger i alle regionerne. Der skal findes besparelser, bl.a. på grund af stigende udgifter til sygehusmedicin, uanset at økonomiforhandlingerne i august gav en ekstra milliard – under 1 pct. af de samlede sundhedsudgifter – overvejende til de stigende medicinudgifter. Uanset ekstra ressourcer i 2016 beløber de indtil nu annoncerede besparelser sig allerede til på den anden side af 1 mia. kr.

Besparelser er naturligvis det konkrete udtryk for prioritering – at noget nedprioriteres for at give plads til noget andet. I øjeblikket er det især sygehusmedicin, men mere generelt drejer det sig om nye behandlinger. Det behøver ikke alene at føre til afskedigelser, sådan som det ofte fremstilles, men måske dårligere kvalitet andre steder, mindre rehabilitering m.m., som rammer andre patientgrupper. Og endnu vigtigere: I den journalistiske behandling af spørgsmålet bliver det til, at der er nogle, der ikke skal behandles. Sludder! Alle bliver behandlet. Prioriteringsspørgsmålet er, hvilken behandling der skal tilbydes. Er den bedste behandling markant bedre sammenlignet med den næstbedste – især når man samtidig spørger om, hvor meget mere det bedste koster sammenlignet med det næstbedste? Det er det centrale spørgsmål, når der ikke er ubegrænsede ressourcer til stede.

I stedet for at fokusere på hvor meget det nye koster, burde man i stedet stille et andet og mere ubehageligt spørgsmål: Hvad kunne vi alternativt have fået af andre behandlinger for det samme beløb? Hvad er alternativomkostningerne, spørger økonomerne? Hvis 100 mio. til ny medicin var blevet anvendt andre steder i sundhedsvæsenet, hvilke sundhedsgevinster, typisk ekstra leveår, kunne vi have fået sammenlignet med, hvad f.eks. ny medicin vil give?

Den administrerende direktør for det engelske Nice (National Institute of Health and Care Excellence, der står for behandlingsprioritering i England) sagde for nylig i forbindelse med afvisning af et kræftlægemiddel, at problemet var, at givet lægemidlets pris og den ekstra sundhedsmæssige gevinst sammenlignet med den næstbedste behandling, ville det nye lægemiddel skubbe andre ting til side, som giver større sundhedsmæssig gevinst end det nye kræftlægemiddel. Det er selvfølgelig derfor, at nogle politikere og pressionsgrupper ikke interesserer sig for Månens bagside.

Kollegaer ved universitetet i York har beregnet, at for hvert ekstra kvalitetsjusteret leveår, som ny medicin giver, kunne man alternativt for de samme penge have opnået to kvalitetsjusterede leveår andre steder (eller endnu værre: mister to kvalitetsjusterede leveår, hver gang der gives plads til medicinudgifter, der skubber andet væk).

Vi savner en systematisk tilgang til prioritering i Danmark. Det vil kræve, at vi for det første har et prioriteringssprog, for det andet at vi har relevante analysemetoder og for det tredje at vi har institutioner, der kan håndtere prioriteringsarbejdet. Det har vi stort set ikke i dag.

Vi bør skelne mellem makro-prioritering, mikroprioritering (behandlingsprioritering) og rationering. Klarhed over disse begreber ville fjerne megen forvirring i debatten.

Makroprioritering udstikker de overordnede økonomiske rammer for sundhedsvæsenet (og de øvrige offentlige sektorer). Det nedfældes to steder: De årlige økonomiaftaler mellem staten og regionerne og senere i finansloven. Her er regering og folketing naturligt i føresædet – og der prioriteres: Milliarder skæres væk og bruges andre steder.

Makroprioriteringen sætter rammerne for det næste led: regionerne (og kommunerne), som foretager to typer af prioritering. Makro i den forstand, at de enkelte regionsråd (kommunalbestyrelser) fordeler bloktilskuddet på sundhedssektorens forskellige dele: somatik, psykiatri, almen praksis, sygesikringsmedicin osv. Det sker normalt ved de årlige budgetforhandlinger. Der sker også behandlingsprioritering (mikroprioritering) i den forstand, at der skal tages stilling til nye eller forbedrede behandlingsmetoder. Spørgsmålet er, hvordan og på hvilket grundlag dette skal finde sted. Det er her Christiansborg-politikerne slår syv kors for sig og siger, at der ikke skal prioriteres, og siger at vi kan det hele – uden i makroprioriteringen at sørge for midlerne hertil, ud over at det i praksis ville være umuligt.

Regionspolitikerne skaber de økonomiske rammer, som gælder for de sundhedsprofessionelle i dagligdagen – en dagligdag, der er karakteriseret ved rationering – nemlig fordeling af de tildelte ressourcer på de enkelte patienter. Det være sig sygeplejeressourcer, operationskapacitet, medicin osv. Rationering består i at træffe afgørelse om, hvordan de her og nu- tilrådighedværende ressourcer skal fordeles til navngivne patienter. Populært sagt er det ”sengekants-prioritering”.

Det er ikke et statisk billede. Pres fra klinikere, som finder rammerne for rationering for snærende, skaber efterfølgende pres på makro- og mikroprioritering.

Når det tyske prioriteringsinstitut, IWQIG, vurderer ny medicin, bruger man en gradbøjning af klinisk effekt. Kernespørgsmålet er, om den nye medicin har merværdi (Zusatsnutz). Ifølge årsberetningen for 2014 blev der vurderet 36 lægemidler, hvoraf 21 fik prædikatet ”ingen merværdi”. I Danmark burde det som minimum være praksis at gradbøje de kliniske gevinster for alle nye behandlinger. I modsat fald får politikere og offentligheden ikke relevant information, og misforståelser omkring værdien af nye behandlinger kan florere i bedste velgående.

Når der træffes afgørelse om ibrugtagning af ny sygehusmedicin, må Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, Rads, ikke tage hensyn til medicinens pris. Den samme regel gælder for Kris, Koordineringsrådet for ibrugtagning af sygehusmedicin. Dette er i modsætning til stort set alle andre lande: New Zealand, Australien, Korea, Canada, England, Skotland, Sverige, Norge osv. Her bruger man omkostningseffektanalyse, når der er tale om behandlingsprioritering. Det er en veletableret teknik udviklet af sundhedsøkonomer og epidemiologer. Tænkningen er indlysende: Hvad er forholdet mellem den sundhedsmæssige gevinst og omkostningerne. Metoden er ikke alkymi, men systematiseret fornuft hvis man vil have den største sundhedsmæssige gevinst per sundhedskrone.

Det datamæssige udgangspunkt er data fra lotteribaserede forsøg med den nye behandling eller sammenfatning af resultater fra flere lotteribaserede forsøg – såkaldte metaanalyser. Omkostningseffektanalyse har gode kliniske data som en helt central forudsætning – ikke bevidstløs fokus på kroner og øre.

Det ville være et stort fremskridt, hvis vi systematisk begyndte at bruge omkostningseffektanalyser i Danmark, bl.a. i forbindelse med arbejde om prioritering af den ”dyre” sygehusmedicin. Endnu bedre ville det være, hvis arbejdet med prioritering blev sat i system baseret på klare værdier, principper og anerkendte analysemetoder – og ikke mindst transparens omkring arbejdet. Alle ville vinde ved det, og vi ville få mere sundhed for sundhedspengene.

I en ny bog om ”Prioritering i sundhedsvæsenet” foreslår jeg, at der oprettes et nationalt prioriteringsråd og et institut for medicinsk teknologivurdering (MTV). Det er inspireret af prioriteringsarbejdet i Norge og England.

Det nationale prioriteringsråd skal rådgive regeringen, Danske Regioner og KL om principper og værdimæssigt grundlag for prioritering – og ikke mindst værdibaseret prioritering, dvs. prioritering alene ud fra etiske overvejelser sådan som vi f.eks. har set det i forbindelse med kunstig befrugtning. Rådet overtager naturligt en del af Etisk Råds opgaver.

MTV-instituttet skal udføre omkostningseffektanalyse af alle relevante sundhedsteknologier, dvs. ikke blot lægemidler, og komme med anbefalinger vedrørende ibrugtagning eller udfasning.