Dette er en kronik skrevet af en ekstern kronikør. Jyllands-Posten skelner skarpt mellem journalistik og meningsstof. Vil du skrive en kronik? Læs hvordan her.

Overbehandling af kræftpatienter

Udgiften til medicinsk behandling af kræft har nu et niveau, der næppe fremover vil være samfundsmæssigt acceptabelt. Det er nødvendigt at diskutere, hvad patienterne får ud af de stigende medicinudgifter.

Artiklens øverste billede

Medicinudgifterne i det danske sundhedsvæsen stiger med foruroligende hastighed. Alene fra 2014 til 2015 forventes merudgiften at være ca. 600 mio. kr. En stor del af udgiften går til nye biologiske lægemidler, og i denne sammenhæng er medicinsk kræftbehandling en væsentlig faktor. Vores betragtninger handler derfor udelukkende om kræftbehandling.

Udgiften til medicinsk behandling af kræft har nu et niveau, der næppe fremover vil være samfundsmæssigt acceptabelt, og konsekvensen vil være, at der hentes midler ved besparelser andre steder i sundhedsvæsenet, f.eks. ved reduktioner i personalet.

Det er nødvendigt at diskutere, hvad patienterne får ud af de stigende medicinudgifter, specielt den nye biologiske behandling. Den er, i forhold til almindelig kemoterapi, karakteriseret ved at være målrettet. Lægemidlet blokerer en specifik signalvej i de ondartede celler, og dermed celledelingen, så svulstens videre udvikling forhindres. Man har hermed en behandling, der burde være meget effektiv. Der var da også store forhåbninger til den biologisk målrettede behandling, da den i sin nuværende form kom rigtigt i gang for 15-20 år siden. Det er et væsentligt spørgsmål, om disse forhåbninger generelt er blevet opfyldt.

Efter operation for en ondartet svulst vil man ofte tilbyde kemoterapi i en periode for at mindske risikoen for tilbagefald – såkaldt adjuverende kemoterapi. Denne behandling er ikke specielt effektiv. De patienter, der får tilbagefald på trods af behandlingen, har ikke haft nogen gavn af den, og det samme gælder patienter, der ikke ville få tilbagefald uden adjuverende kemoterapi. I visse situationer behandler man derfor op mod 90 pct. forgæves. Kan denne situation forbedres med biologisk målrettet behandling? Svaret er desværre nej, med enkelte udtagelser, f.eks. brystkræft. Ved langt de fleste kræftsygdomme helbreder den biologisk målrettede behandling ikke flere patienter – i nogle tilfælde måske det modsatte, da denne behandling ofte er forbundet med alvorlige, undertiden livstruende bivirkninger.

Langt hovedparten af den biologisk målrettede behandling gives til patienter med spredning af sygdommen (metastaser). Antagelsen er, at behandlingen alene eller sammen med kemoterapi vil udsætte tidspunktet for forværring af sygdommen og dermed forlænge overlevelsen. Behandlingen helbreder ikke sygdommen.

Den rutinemæssige anvendelse er i reglen baseret på store internationale lodtrækningsundersøgelser, hvor et tillæg af biologisk målrettet behandling er sammenlignet med standardbehandlingen. Efterfølgende skal behandlingen godkendes af de europæiske myndigheder (EMA). En del af disse studier viser ikke forlænget overlevelse, men kun forlængelse af tiden indtil sygdommen forværres. I de fleste tilfælde drejer det sig om få måneder, hvilket skal opvejes mod de ofte betydelige bivirkninger.

En ny behandling skal kun indføres, hvis den giver markant bedre effekt eller færre bivirkninger. Det må også indgå i overvejelserne, at kun en del af patienterne har gavn af behandlingen. De øvrige får kun bivirkninger og må siges at være overbehandlede.

Med et meget stort antal patienter kan man opnå såkaldt statistisk signifikans og tilladelse til markedsføring ved meget små og ubetydelige forbedringer. Man har derfor brug for et mål for effekten, der skal være generelt accepteret såvel politisk som kulturelt. Det er nødvendigt, at et sådant mål også er acceptabelt for de fleste patienter, hvilket umiddelbart støder på den vanskelighed, at patienter er forskellige med meget forskellige krav til den behandling, der tilbydes. Den amerikanske organisation Asco har for en række kræftdiagnoser anbefalet den minimumseffekt, der bør forlanges af en ny behandling. Kravet varierer for de enkelte sygdomme, men er som gennemsnit en forlænget overlevelse på tre-seks måneder, hvilket kun opfyldes for et fåtal af de biologisk målrettede behandlinger, der anvendes i øjeblikket.

Her i landet har regionerne nedsat et koordineringsråd for ibrugtagning af sygehusmedicin (KRIS). Dette råd tager på baggrund af faglig rådgivning stilling til generel anvendelse af ny, dyr medicin. Rådet vurderer kun effekten, ikke økonomien.

Den biologisk målrettede behandling helbreder med enkelte undtagelser ikke flere kræftpatienter.

I den aktuelle situation er der dog et indlysende behov for også at vurdere økonomiske aspekter. Det har derfor været foreslået, at Danmark i lighed med England skulle etablere et prioriteringsinstitut. En sådan institution vil medføre en række fordele, men må forudsætte en generel samfundsmæssig accept. Hvis behandlingsstandarden bliver for lav, vil man igen i stort omfang se danske patienter søge behandling i udlandet, som det var tilfældet ved årtusindskiftet. Det er derfor afgørende, at vores standard bygger på et rationelt grundlag, der giver mening for danske patienter. I denne sammenhæng kan det undre, at man ikke har bedre opfølgning af nye behandlinger, der medfører medicinudgifter på flere hundrede millioner kroner. Der savnes systematisk opfølgning af effekten. Har danske patienter samme gavn af behandlingen som patienterne i den internationale undersøgelse, der ligger til grund for godkendelsen? Hvis ikke, er forklaringen måske, at resultaterne ikke kan overføres til den generelle behandling eller, at man anvender medicinen til andre patientgrupper.

Alle kliniske studier er behæftet med en usikkerhed i form af udvælgelse af patienter, og man kan ikke uden reservationer gå ud fra, at resultaterne gælder i dansk sammenhæng.

Dette problem kunne relativt enkelt løses med en simpel registrering af få data på den enkelte patient, der tilbydes en ny kostbar behandling. I løbet af kort tid vil man kunne få en god vurdering af den nye behandling hos danske patienter og fravælge ineffektive behandlinger.

Der registreres i det danske sundhedsvæsen en stor datamængde af varierende betydning. Det er overraskende, at man ikke registrerer data, der kunne give væsentlig information om effekt eller mangel på samme af nye, kostbare behandlinger. I den sammenhæng er det nødvendigt at medinddrage patienterne.

Enhver behandling forudsætter patientens accept. Det samme gælder beslutningen om ikke at modtage behandling. Situationen er kompliceret, når effekten er begrænset til en eller få måneders udsættelse af sygdomsforværring og det yderligere kun gælder den mindre del af patienterne, der faktisk har effekt af behandlingen. De øvrige er udsat for overbehandling, der kun medfører bivirkninger, ofte alvorlige med gentagne indlæggelser på sygehuset i de sidste levemåneder.

Der er klart behov for en samfundsmæssig, kulturel drøftelse af den behandling, der tilbydes kræftpatienter med meget fremskreden sygdom. Den nyeste, kostbare biologisk målrettede behandling er måske ikke altid det bedste valg, mindre af hensyn til samfundsøkonomien end af hensyn til patienten.

Der har i de seneste år været øget opmærksomhed på medinddragelse af patienterne i behandlingsbeslutningen (patienten som partner). Det forudsætter en relevant viden hos patienten, som er nødvendig for et ligeværdigt samspil med det faglige personale. På den anden side er det nødvendigt, at personalet kender og respekterer patientens individuelle livsværdier. Det er vigtigt, at sundhedsvæsenet fokuserer på fælles beslutningstagning (shared decision making). Dette begreb vil såvel forskningsmæssigt som praktisk være centralt for indførelse af nye biologisk målrettede behandlinger. Det er i sidste ende patienten, der er ekspert på sin egen sygdoms- og livssituation.

Når patienten har den relevante viden, må den endelige afgørelse om behandling træffes i et ligeværdigt samspil med behandlende læge. Patientinddragelse er det bedste middel for at forhindre overbehandling og kan som yderligere gevinst medføre en betydelig reduktion af stigende medicinudgifter.

Man kan konkludere, at den biologisk målrettede behandling med enkelte undtagelser ikke helbreder flere kræftpatienter. Den største del af disse behandlinger gives med henblik på at udsætte forværring eller død ganske få måneder. For at få en mere hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne i det danske sundhedsvæsen er der et klart behov for at registrere effekten, når nye behandlinger indføres. Først og sidst handler det om patienten og om at undgå overbehandling – og det sker bedst ved at medinddrage den enkelte patient i størst muligt omfang.

Mere som dette

Andre læser

Mest læste

Mest læste Finans

Giv adgang til en ven

Hver måned kan du give adgang til 5 låste artikler.
Du har givet 0 ud af 0 låste artikler.

Giv artiklen via:

Modtageren kan frit læse artiklen uden at logge ind.

Du kan ikke give flere artikler

Næste kalendermåned kan du give adgang til 5 nye artikler.

Teknisk fejl

Artiklen kunne ikke gives videre grundet en teknisk fejl.

Ingen internetforbindelse

Artiklen kunne ikke gives videre grundet manglende internetforbindelse.

Denne funktion kræver Digital+

Med et Digital+ abonnement kan du give adgang til 5 låste artikler om måneden.

ALLEREDE ABONNENT?  LOG IND

Denne funktion kræver Digital+

Med et abonnement kan du lave din egen læseliste og læse artiklerne, når det passer dig.

Teknisk fejl

Artiklen kunne ikke tilføjes til læselisten, grundet en teknisk fejl.

Forsøg igen senere.

Del artiklen
Relevant for andre?
Del artiklen på sociale medier.

Du kan ikke logge ind

Vi har i øjeblikket problemer med vores loginsystem, men vi har sørget for, at du har adgang til alt vores indhold, imens vi arbejder på sagen. Forsøg at logge ind igen senere. Vi beklager ulejligheden.

Du kan ikke logge ud

Vi har i øjeblikket problemer med vores loginsystem, og derfor kan vi ikke logge dig ud. Forsøg igen senere. Vi beklager ulejligheden.