Jørgen og Birgitte har slidgigt, men de skal ikke behandles ens

Dette er en kronik skrevet af en ekstern kronikør. Jyllands-Posten skelner skarpt mellem journalistik og meningsstof. Vil du skrive en kronik? Læs hvordan her.

Jørgen og Birgittes røntgenbilleder viser nogenlunde det samme. De har slidgigt. Måske har de begge fået forklaret, at brusken i knæet er slidt, og at det er helt forventeligt, at de har ondt, deres alder taget i betragtning.

I dag vil patienter som Jørgen og Birgitte i praksis få den samme behandlingspakke: træning, patientuddannelse og smertestillende medicin.

Men det er på tide, at vi stopper op. Alt for længe har vi betragtet kroniske smerter ud fra en forestilling om, at kroppen er en maskine med en defekt reservedel. Samtidig behandler vi patienterne ud fra en logik om, at samme diagnose kræver samme behandling.

For Jørgen og Birgitte er ikke ens patienter. Birgitte har minimale gener. Hun går ture, sover nogenlunde og lever stort set upåvirket med sin slidgigt. Jørgen har daglige smerter, afbrudt nattesøvn og markant nedsat funktion. Han fravælger sociale aktiviteter og planlægger sit liv efter smerternes udsving.

Hvor Birgitte formentlig vil respondere godt på standardbehandling, er det ikke nødvendigvis tilfældet for Jørgen.

Gennem årtier har kræftforskning vist, hvad der sker, når man tager variation alvorligt. Når man identificerer biologiske undergrupper, bliver det muligt at målrette behandling og forbedre resultater markant. I dag ville ingen acceptere, at alle kræftpatienter behandles ens, alene fordi de deler en diagnose.

Den udvikling mangler fuldstændigt på smerteområdet.

Ikke fordi kroniske smerter og kræft kan sidestilles. Men fordi princippet om målrettet behandling er relevant: Først når vi forstår forskellene mellem Jørgen og Birgitte, kan vi behandle dem korrekt.

Smerte er en biologisk nødvendighed. Lægger man hånden på en varm kogeplade, udløses et øjeblikkeligt signal, der beskytter kroppen. Hvis kniven smutter i køkkenet, stopper smerten handlingen, inden du står med en afhugget finger i køkkenvasken. Akut smerte er et effektivt alarmsystem.

Kroniske smerter er noget andet. De defineres typisk som smerter, der er til stede de fleste dage og varer længere end tre måneder. Her er ikke længere tale om et nyttigt alarmsystem.

I modsætning til akutte smerter er kroniske smerter et alvorligt sundhedsproblem. Faktisk lever hver femte dansker med kroniske smerter, hvilket placerer tilstanden som den hyppigst forekommende sundhedsproblematik i Danmark. Ifølge Sundhedsstyrelsen har patienter med kroniske smerter flere indlæggelser, flere kontakter til praktiserende læge, højere sygefravær og går tidligere på pension. De samlede samfundsomkostninger udgør anslået 2–3 pct. af BNP – det svarer til 60-90 mia. kr. årligt.

Alligevel er behandlingsresultaterne beskedne.

En gennemsnitlig patient kan forvente at få en smertenedsættelse på ca. 25 pct. efter 8-12 ugers træningsforløb og ca. 25-30 pct. efter tre uger med smertestillende medicin. Men for ca. 20 pct. af patienterne fortsætter smerterne også efter en eventuel operation og indsættelse af protese. Som det formentlig ville være tilfældet i det fiktive eksempel med Jørgen. Det burde få os til at stille et mere grundlæggende spørgsmål: Hvad er det egentlig, vi behandler?

I en nylig artikel publiceret i tidsskriftet Nature Reviews Rheumatology påpeger vi, at kroniske smerter kan inddeles på et spektrum fra komplekse til mindre komplekse kroniske smerter. Nogle patienter har smerter, hvor årsagerne er relativt overskuelige, og hvor standardbehandling ofte virker godt. Andre har smerter, hvor mange biologiske og psykosociale mekanismer påvirker hinanden. Her er det ikke nok at se på diagnosen alene. Forskningen har vist, at der er flere faktorer – de såkaldte smertemekanismer - som spiller ind.

Det kan være, at Jørgens nervesystem er blevet mere følsomt over for smerter, at hans immunsystem reagerer kraftigere, eller at han genetisk er mere disponeret for vedvarende smerter. Omvendt kan faktorer som god søvn eller høj fysisk funktion være med til at dæmpe smerterne hos Birgitte, helt banalt.

Når man siger, at smerter ikke altid kan forklares af en skade i kroppen, kan det let misforstås. Derfor er det vigtigt at være præcis. Det betyder ikke, at smerterne er indbildte, og patienter som Jørgen overdriver ikke. Det betyder derimod, at smerte er biologisk kompleks og skal behandles som sådan. De kan ikke bortforklares som noget, der “bare sidder i hovedet”. Det er en af de mest sejlivede misforståelser på smerteområdet: Hvis vi ikke kan se hele forklaringen på et billede, må smerten sidde i hovedet. Sådan er det ikke.

Faktorer som søvn, nervesystem, inflammation, genetik og psykisk belastning kan påvirke hinanden og i nogle tilfælde forstærke smerterne

Vores håb er, at vi i de kommende år kan få en bedre forståelse for, hvilke mekanismer der har størst indvirkning i kroppens store netværk og dermed størst indflydelse på smerterne. Hvis vi identificerer de afgørende faktorer, vil det dels være muligt at identificere, om en patient har komplekse eller mindre komplekse kroniske smerter og dernæst udvikle og tilpasse behandlingen. Det vil være et kvantespring på smerteområdet.

Men det kræver store investeringer. En undersøgelse publiceret i The Lancet i 2024 understreger, at offentlige fondsmidler til forskning i kroniske smerter har været underprioriteret i årevis. Undersøgelsen er amerikansk, men der er ikke noget, der tyder på, at det er væsentligt anderledes i Danmark.

Og samtidig gør forskning ingen forskel, hvis den ikke når ud i klinikken.

Danske universiteter er blandt verdens førende inden for smerteforskning, men en rapport fra The European Pain Federation viser, at en gennemsnitlig lægestuderende får 12 timers undervisning i kroniske smerter igennem hele sin uddannelse. Det er svært at forsvare, at noget, der rammer hver femte dansker, fylder så lidt i uddannelsen af dem, der skal behandle dem.

Mange patienter får stadig at vide, at smerterne passer med alderen eller røntgenbilledet, og at det er helt naturligt. Men det svar hjælper ikke den patient, der ikke kan sove, arbejde eller deltage i sit sociale liv. Bedre uddannelse af kommende læger på danske universiteter vil være afgørende for at løse det problem.

Vi ved godt, at nogle ville hævde, at individuel behandling lyder dyr. At sundhedsvæsenet allerede er presset, og at vi ikke kan specialdesigne forløb til alle. Det er en legitim bekymring. Men individuel behandling behøver ikke betyde, at alle skal have lange, dyre forløb. Det kan også helt simpelt betyde, at vi bliver bedre til at skelne. Nogle patienter skal måske hurtigt videre med standardbehandling, fordi det er det rigtige for dem. Som eksempelvis Birgitte. Andre skal tidligt identificeres som mere komplekse og have en anden indsats, før de har været igennem flere forløb, der ikke hjælper. Som Jørgen.

Det kræver mere forskning i smerternes biologiske mekanismer, bedre uddannelse af sundhedsprofessionelle og en langt hurtigere implementering af den viden, vi allerede har.

Jørgen og Birgitte har samme diagnose. Men de har ikke samme sygdomsforløb. Så længe sundhedsvæsenet behandler dem ens, vil Jørgen fortsat blive den patient, systemet svigter.