En blodprop er ikke bare en blodprop
Fire ud af fem danskere betaler til en forsikring mod kritisk sygdom, men mange bliver slemt skuffede. Forsikringsselskabernes opfattelse af, hvad en kritisk sygdom er, harmonerer langt fra altid med kundernes og lægernes opfattelse.
Over to millioner danskere har en forsikring mod kritisk sygdom, men ofte tror de, at de med forsikringen er bedre dækket, end de er. Ankenævnet for Forsikring modtager en del klager over pensions- og forsikringsselskaber, der har afvist at udbetale penge i forbindelse med kritisk eller livstruende sygdom. Men forsikringskunderne får stort set aldrig medhold i deres klage, viser en optælling, som Forbrug har foretaget af kendelserne i ankenævnet.
De seneste to år har 121 mennesker klaget over deres forsikringsselskab i forbindelse med kritisk sygdom-dækningen. Ingen har fået medhold.
Ifølge direktør i ankenævnet, Henning Jønsson, viser den usædvanlige medholdsprocent, at forsikringsbetingelserne for netop denne forsikring er meget klare, men at folk tror sig bedre dækket, end de reelt er.
»I forsikringsvilkårene står der jo nærmest en facitliste over, hvilke sygdomme, der er omfattet, og hvordan de skal defineres og diagnosticeres. Hvis ikke man præcis fejler en af disse sygdomme og har fået den diagnosticeret på den beskrevne måde, er der ingen erstatning at hente. Men mange mennesker har - forståeligt nok - vanskeligt ved at forstå, hvorfor deres sygdom ikke er dækket, selv om den er nok så kritisk,« siger Henning Jønsson. Han henviser til, at forsikringen prismæssigt kan holdes nede, fordi forsikringen kun dækker visse kritiske sygdomme.
Uklar definition
Men problemet er ifølge bl.a. patientforeninger og Forbrugerrådet, at selskabernes definition af en kritisk sygdom i nogle tilfælde er forældet og ikke altid svarer til, hvad lægerne definerer som kritisk sygdom. Selv om lægejournalen fastslår, at en patient har haft en blodprop i hjertet, risikerer patienten at få afslag på dækning, fordi sygdomsforløbet ikke passer 100 pct. ind i selskabets definition.Dertil kommer, at det kun er en helt bestemt række kritiske sygdomme, som står opført på selskabets liste over kritiske sygdomme, der kan føre til udbetaling, og at der således findes en lang række andre alvorlige og livstruende sygdomme, som man kan fejle, men som man ikke får penge for.
»Det virker urimeligt, at en patient kan være indlagt med en blodprop i hjertet og læse i sin journal, at det er det, han fejler, men når han så ansøger om udbetaling i forbindelse med kritisk sygdom, som jo omfatter blodprop i hjertet, ja, så får han at vide, at der i forsikringsmæssig forstand ikke er tale om en blodprop i hjertet,« siger overlæge, dr. med. Jørgen Videbæk fra Hjerteforeningen.
Han peger på, at der i nogle forsikringsvilkår står, at dækningsberettiget blodprop i hjertet bl.a. er defineret ved, at patienten har haft smerter i brystet. Men nogle blodproppatienter besvimer, når blodproppen indtræder, og de kan således ikke mærke og klage over smerter.
»Jeg har set konkrete eksempler på blodproppatienter, der har fået afslag med bl.a. den begrundelse, at de ikke havde haft smerter i brystet, selv om der var tale om den alvorligste form for hjerteblodprop,« siger Jørgen Videbæk.
Også hjerteklapskirurgien er ændret, så folk risikerer afslag på dækning, de tidligere ville have fået.
Forældet metode
Han mener, at selskabernes definition er 10-20 år forældet, for videnskaben og hospitalernes praksis har flyttet sig ganske meget.
»Selskabernes praksis er kraftigt ude af trit med virkeligheden på hospitalerne. Men for dem handler det jo om penge, og derfor har de vel ikke til sinds at ændre det,« siger han.
Jørgen Videbæk mener også, at selskabernes liste over dækningsberettigede sygdomme er mangelfuld. Der findes en lang række andre meget alvorlige og livstruende sygdomme, som almindelige mennesker og læger ville forvente hørte med til listen af kritiske sygdomme. Som eksempel nævner han endocardith, som er infektionssygdomme i hjertets klapper, revnede pulsårer og store blodpropper i lungerne.
Også Forbrugerrådet finder det kritisabelt, at det kun er helt bestemte kritiske sygdomme, som er dækket. Af samme grund har Forbrugerrådet gennem længere tid forsøgt at få selskaberne til at ændre navnet på forsikringen, så den kommer til at hedde forsikring for visse kritiske sygdomme.
»Det ville sende et signal til forsikringstagerne om, at de skal være opmærksomme på, at de kun er dækket i helt bestemte situationer,« siger forsikringsmedarbejder Anne Dehn Jeppesen.
Hos ét af landets største selskaber på området, Forenede Gruppeliv, afviser Ditlev Bondesen, at vilkårene er forældede.
»Der sker hele tiden nyt inden for lægevidenskaben, og vi har vores egne læger samt Helbred & Forsikring, der følger med og sørger, at der rettes til, hvis det er nødvendigt.«
Han erkender dog, at der kan opstå situationer, hvor folk kommer i klemme:
»Vi kan omvendt ikke udelukke, at der for enkelte diagnoser kan være sket det, at behandlingsformen eller diagnosticering har ændret sig, så det får betydning for, om patienternes sygdomsforløb er dækningsberettiget,« siger Ditlev Bondesen.