Dødsfald og livstruende medicinskader blev ikke rapporteret af hospital
Fejl og utilsigtede hændelser på sygehuse skal ifølge loven indrapporteres. Forskere har imidlertid fundet to dødsfald og otte livstruende hændelser, som ikke blev indberettet af Aarhus Universitetshospital, skriver Videnskab.dk
Hver dag sker der fejl i medicineringen på landets sygehuse, og konsekvensen kan i værste fald være alvorlige bivirkninger eller døden.
Ifølge loven skal alle fejl og utilsigtede hændelser ved medicineringen indrapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, men ny forskning viser ifølge Videnskab.dk, at det langt fra altid sker. Ved at gennemgå journaler fra Aarhus Universitetshospital fandt forskerne i løbet af en tre måneders periode hele to dødsfald, hvor »fejl skete, som kan have bidraget til eller resulteret i patientens død,« lyder det i studiet.
Ingen af dødsfaldene var imidlertid blevet indrapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, og patientjournalerne tyder på, at lægerne slet ikke havde opdaget, at dødsfaldene kunne være resultatet af en utilsigtet hændelse i medicineringen.
Det beskriver studiet som »alarmerende.«
»Begge dødsfald var tilfælde, hvor patienterne havde fået for meget blodfortyndende medicin og døde af blødninger. Man kan aldrig fuldstændig undgå, at den slags utilsigtede hændelser sker på sygehusene, men det er vigtigt, at de bliver erkendt og indrapporteret, så vi kan lære af vores fejl og undgå, at det sker igen,« siger lektor og overlæge Lars Peter Nielsen, som er en af forskerne bag det nye studie til Videnskab.dk
Ud over de to dødsfald fandt forskerne også frem til otte patienter på hospitalet, som i løbet af samme tremåneders periode havde fået livstruende bivirkninger af deres medicin – bivirkninger, som vel at mærke kunne have været undgået ved korrekt medicinering, mener forskerne. Heller ikke disse otte patienter var blevet indrapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, sådan som loven ellers foreskriver.
»Jeg tror ikke, det er af ond vilje, at det ikke indrapporteres. Jeg tror, det er en manglende erkendelse af, at noget gik galt, som rent faktisk kunne have været undgået,« siger Lars Peter Nielsen til Videnskab.dk.
Forskerne understreger, at de ikke ønsker at hænge nogen ud men derimod pege på et generelt problem, hvor fejl og utilsigtede hændelser ved medicinering ikke bliver opdaget og indrapporteret. De foreslår derfor, at der skal nye metoder i brug for at få opdaget medcineringsfejlene, som ofte kan være komplicerede tilfælde.
Sidste år blev der ifølge Dansk Patientsikkerhedsdatabase indrapporteret 9.896 fejl og utilsigtede hændelser i forbindelse med medicineringen på landets sygehuse.
Professor Jakob Kjellberg, som også forsker i utilsigtede hændelser, bekræfter over for Videnskab.dk, at tallene kun er »toppen af isbjerget.«
»Det er et område, som er ret underbelyst, men blandt fagfolk er man udmærket klar over, at det langt fra er alle tilfælde af fejlmedicinering, som bliver indberettet,« siger Jakob Kjellberg, som er professor og programleder på det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd (VIVE) til Videnskab.dk.
De 10 sager, som forskerne finder frem til i det nye studie, er ifølge overlæge Lars Peter Nielsen alle »alvorlige, utilsigtede hændelser.« Men forskerne understreger, at det er komplicerede sager, hvor det kan være svært at gennemskue, at patienten har fået en uhensigtsmæssig medicinering - blandt andet fordi der er tale om ældre patienter, som får mange forskellige slags medicin.
Ledelsen på Aarhus Universitetshospital, hvor undersøgelsen er foretaget, oplyser til Videnskab.dk, at hospitalsledelsen vil studere resultaterne af studiet og tage dem op i hospitalets kvalitetsorganisation.