Død af en skramme på knæet?

Dette er en kronik skrevet af en ekstern kronikør. Jyllands-Posten skelner skarpt mellem journalistik og meningsstof. Vil du skrive en kronik? Læs hvordan her.

En værre og mere akut trussel end global opvarmning. Sådan betragter man mange steder i verden den stigende resistens over for antibiotika. WHO’s chef, Margaret Chan, sagde på et møde i København i 2012, at vi er på vej ind i en »postantibiotisk æra«, hvor vi kan dø af halsbetændelse eller skrammer på knæet. Og tidligere på året advarede den britiske premierminister, David Cameron, mod »the dark ages of medicine« i et interview på BBC, hvor han også nævner, at han er i dialog med Obama og Merkel om en global håndtering af antibiotikaresistens.

Resistensproblematikken er en kompleks størrelse. Den rummer mange aktører på tværs af sektorer og fag, særligt i sundhedsvæsenet og i fødevareindustrien, hvor ansvaret flittigt bliver skubbet rundt mellem aktørerne.

I det følgende retter jeg fokus på det aspekt, som vi har tættest inde på livet i medicinalbranchen; situationen i sundhedsvæsenet og udsigten til, at vi om 10-20 år ikke råder over antibiotika, der virker mod sygdomsfremkaldende og livsfarlige bakterier. Jeg vil dermed ikke komme ind på fødevareindustriens rolle i resistensproblematikken – selv om den er væsentlig.

I Danmark har resistensdebatten ikke nået et niveau som i eksempelvis England eller USA, hvor dommedagsretorikken (med rette) er taget i brug. Men det varer ikke nødvendigvis længe, før det sker. At debatten i Danmark ikke er rykket højere op på den politiske dagsorden, skyldes sandsynligvis, at Danmark i mange år har været klassens antibiotika-duks sammenlignet med resten af EU.

Vi ved, at multiresistente bakterier hvert år dræber tusindvis af mennesker i lande som Rumænien, Polen, Grækenland og Italien. I Danmark har det heldigvis hørt til sjældenhederne, at resistente bakterier har været den direkte årsag til dødsfald. Men udviklingen tegner et billede af et isbjerg, som vi kun har set toppen af. Antallet af personer, der bliver inficeret med resistente bakterier, er i stigning, og tidligere i år døde tre personer som følge af en antibiotikaresistent MRSA-stamme.

Det danske forbrug af antibiotika er stigende. Tal fra Danmap – et program til overvågning af antibiotikaforbrug og resistens – som siden 1995 har overvåget det danske forbrug af antibiotika, viser, at forbruget i sundhedsvæsenet fra 2003 til 2012 steg 22 pct. Ydermere kan vi se en abnorm stigning på 72 pct. i forbruget af bredspektret antibiotika, til trods for at netop denne type er den værste synder med hensyn til resistens. Og til trods for at Sundhedsstyrelsen har udsendt retningslinjer, der foreskriver brug af smalspektrede frem for bredspektrede antibiotika. Netop overforbruget af bredspektrede antibiotika er et alvorligt problem. Ud over at skabe resistens skelner denne type antibiotika ikke mellem gode og dårlige bakterier, men ”tæppebomber” hele systemet og dræber dermed også de nyttige bakterier, f.eks. i tarmen. De nyttige bakterier spiller en vigtig rolle som kroppens værn mod sygdomsfremkaldende bakterier, ikke mindst de resistente. Behandling med bredspektrede antibiotika er derfor kritisk, da det gør patienten – som ofte er svækket i forvejen – sårbar over for farlige infektioner.

Det er altså helt afgørende at være tilbageholdende med bredspektret behandling og i stedet så vidt muligt anvende smalspektret, som er målrettet enkelte bakteriegrupper. Dette er også budskabet i de retningslinjer, som Sundhedsstyrelsen udsendte til landets læger i 2012.

Ud over at være et vigtigt middel i kampen mod resistens vil anvendelse af de smalspektrede antibiotika ligeledes være en forudsætning for, at denne behandling overhovedet vil eksistere på markedet. Bliver de smalspektrede produkter ikke anvendt, bliver de heller ikke markedsført. Så enkelt er det.

Vi oplever, at der knytter sig to primære barrierer til ibrugtagning af ny smalspektret behandling: økonomi og behovet for bedre diagnostik. For at starte med det sidste så er det gængs praksis, at patienter med infektioner indledningsvis sættes i bredspektret behandling ”for en sikkerheds skyld”, indtil den præcise diagnose er stillet. Hvis lægen ikke er sikker på, hvilken bakterie der er tale om, kan det være nødvendigt at bruge bredspektret antibiotika. Det er derfor afgørende, at lægerne kan stille en hurtig diagnose, så behandlingen kan revurderes og eventuelt skiftes. Det kræver ofte en mikrobiologisk analyse. Lægeforeningen efterlyser i et politiknotat fra 2012 faciliteter til hurtigere og bedre diagnostik samt mere forskning i infektionsdiagnostik.

Vi kan med rette holde lægerne ansvarlige for en korrekt brug af antibiotika, men vi må samtidig give dem de nødvendige rammer. Når de fremtidige initiativer for at bekæmpe antibiotikaresistens skal tilrettelægges, bør det derfor være en særskilt indsats at sikre lægerne de nødvendige diagnostiske faciliteter.

Den barriere, der har med økonomi at gøre, får ekstra næring i en tid, hvor sundhedsvæsenet er presset af vigende budgetter og krav om stigende produktivitet. Fokuserer man snævert på stykprisen, er der ingen tvivl om, at bredspektret behandling i mange tilfælde er betragteligt billigere end smalspektret. De bredspektrede produkter har i nogle tilfælde været på markedet i 50-60 år. Patentet er derfor udløbet, og prisen er i bund – i modsætning til de nye smalspektrede produkter, som vil være relativt dyrere.

Her må vi så spørge, hvor meget de besparelser vejer i forhold til resistenstruslen – skal det være økonomisk rentabelt at sikre en forsvarlig brug af antibiotika?

I så fald kan det måske hjælpe at kigge på en totaløkonomisk beregning af, hvor meget de forskellige behandlinger egentlig koster. Som illustration kan nævnes behandlingen af hospitalsinfektionen clostridium difficile (CDI) – også kaldet dræberdiarré – som i mange år har hærget danske hopitaler. CDI er en af de værste i klassen, når vi taler om bakterier. De er sejlivede, og et af de helt store problemer er, at 25 pct. af patienterne med CDI oplever tilbagefald og genindlæggelse efter behandling med den traditionelle bredspektrede behandling. Ud over at være et stort problem for patientsikkerheden er det også en særdeles bekostelig affære. En CDI-patient er i gennemsnit indlagt i ni dage. Ifølge beregninger fra Region Hovedstaden (2012-tal) koster en sengedag på et hospital gennemsnitligt ca. 6.000 kr. En CDI-patient koster altså ca. 54.000 pr. indlæggelse, og hertil skal lægges yderligere omkostninger som følge af isolation.

Ved at skifte til en smalspektret behandling kan man reducere antallet af genindlæggelser med ca. 70 pct. Alene denne reduktion betyder, at skiftet nærmer sig det omkostningsneutrale. Og vigtigst af alt vil det betyde et betydeligt løft for patientsikkerheden.

I Sverige, hvor man har oplevet talrige dødsfald på grund af CDI, har Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket taget konsekvensen og – til trods for en højere medicinudgift – anbefalet et smalspektret antibiotikum til behandling af CDI. Netop ud fra hensynet til patientsikkerheden, og fordi det totaløkonomisk kan betale sig.

I Danmark arbejder blandt andet Det Nationale Antibiotikaråd på initiativer, der har til formål at ændre brugen af antibiotika. I flere år har initiativerne været centreret omkring overvågning og indsamling af data. Vi er kommet langt på dette område.

Næste skridt er at sikre den rette adfærd i brugen af antibiotika. Et relevant tiltag i den forbindelse er at udarbejde konkrete retningslinjer, som fremmer korrekt brug af antibiotika, og som både forpligter lægerne og giver dem mandat til at vælge smalspektret behandling. Samtidig må de diagnostiske faciliteter gås efter, og de nødvendige investeringer foretages, så lægerne får adgang til de nødvendige diagnostiske værktøjer.

Skriften på væggen er tydelig. Antibiotikaresistens er en problematik, som ikke løses ved skåltaler og uforpligtende behandlingsvejledninger.

Vi skal handle nu, hvis vi skal undgå en situation, hvor en normalvis ukompliceret hofteoperation resulterer i dødsfald på grund af infektioner, der ikke kan behandles med antibiotika.