Strukturreform løser ikke sundhedsvæsenets problemer

Dette er en kronik skrevet af en ekstern kronikør. Jyllands-Posten skelner skarpt mellem journalistik og meningsstof. Vil du skrive en kronik? Læs hvordan her.

Ingen kan være i tvivl om, at det danske sundhedsvæsen er under pres. Det skyldes til dels den demografiske udvikling, hvor vi bliver flere og flere ældre, og hvor der dermed bliver flere med behov for behandling og pleje. Men det er ikke nogen naturlov, at en stigende andel af befolkningen lever med en eller flere kroniske sygdomme, mens uligheden mellem de bedst og værst stillede vokser. Tværtimod kan vi med en styrket forebyggelsesindsats forhindre mange sygdomstilfælde i at opstå, og vi kan som befolkning opnå flere og bedre år at leve i.

I øjeblikket brygger gode folk i Strukturkommissionen på deres anbefalinger. Imens kridter aktørerne i sundhedsvæsenet banen op til det slag, der efterfølgende skal slås om ansvar, arbejdsopgaver og ressourcer. Men nøglen til et sundere Danmark skal findes uden for sundhedsvæsenet og vil være den samme, uanset hvordan stregerne placeres i arbejdsdelingen mellem stat, regioner og kommuner. Derfor er der behov for at supplere en kommende strukturreform med en national plan for at styrke forebyggelsen i Danmark.

Den gode nyhed er, at vi ved en del om, hvilke greb der kan bruges til at fremme folkesundheden. Her er lovgivning på nationalt niveau utvivlsomt det vigtigste. Højere priser på tobak. Højere aldersgrænser for salg af alkohol. Det er den type enkle midler, der vil kunne gøre en afgørende forskel. I regeringens forebyggelsesplan blev der udvist politisk vilje til især at sætte ind over for de nye nikotinprodukter, der vinder frem blandt unge. Men højere tobakspriser blev i samme ombæring afvist med henvisning til det tab af provenu, som staten vil lide, hvis danskerne køber færre cigaretter. Det vidner om, at kortsigtede økonomiske hensyn ofte vinder over folkesundhed, når der skal træffes politiske beslutninger.

Bag alle de store folkesundhedsproblemer er der kommercielle interesser på spil. Tobaks- og nikotinbranchen har dygtigt tilpasset sig den skrappere lovgivning over for tobak ved at udvikle nye produkter, som både markedsføres og sælges til børn og unge via sociale medier. Alkoholindustrien tjener gode penge på danskernes glæde ved våde varer på samme måde, som fødevarebranchen nyder godt af vores tilbøjelighed til alt, der er sødt, salt og fedt. Og når det gælder vores mentale sundhed og sociale relationer, er vi kun så småt ved at forstå betydningen af techindustriens produkter og forretningsmodeller. Derfor må en styrket forebyggelsesindsats først og fremmest regulere de kommercielle drivkræfter, der former folkesundheden.

Lovgivning virker kun, hvis den bliver håndhævet. Vi ved f.eks., at der fortsat sker et omfattende illegalt salg af tobak, nikotinprodukter og alkohol til mindreårige. Men det er ikke kun i den lokale kiosk, at der skal strammes op. F.eks. blev der i 2021 indført krav om røg- og nikotinfri skoletid på ungdomsuddannelser, men særligt de røgfri nikotinprodukter bruges fortsat i meget vid udstrækning i skoletiden. Det er derfor afgørende, at den nationale lovgivning følges op med initiativer og ressourcer, der kan sikre håndhævelse og implementering.

Uligheden i sundhed er desværre stigende. F.eks. er middellevetiden i Lolland Kommune mere end fem år kortere end i Rudersdal. En del af den sociale ulighed i sundhed kan mindskes ved at sikre lige adgang til sundhedsydelser af høj kvalitet, uanset hvor i landet man bor. På det område vil en strukturreform formentlig kunne gøre en positiv forskel. Men hvis den sociale ulighed i sundhed skal knækkes, er der samtidig brug for at skabe bedre rammer og levevilkår for folk der, hvor de lever deres liv – f.eks. i boligområder, på arbejdspladser og uddannelsesinstitutioner.

Ved den seneste strukturreform i 2007 blev ansvaret for den primære forebyggelse og sundhedsfremme placeret i kommunerne. Det var fornuftigt, fordi det er kommunerne, der driver daginstitutioner, skoler, beskæftigelsesindsatser, sundhedspleje, byplanlægning og socialt arbejde. Det er i høj grad gennem basale velfærdsinstitutioner og -indsatser som disse, at der er mulighed for at skabe grundlag for sunde og gode liv.

Kommunerne bruger i vid udstrækning data fra sundhedsprofilerne til at prioritere deres forebyggende arbejde. Gennem sundhedsprofilerne får kommunerne viden om sundhedstilstanden og risikofaktorer blandt deres borgere, f.eks. om andelen af rygere, om udviklingen i borgernes mentale sundhed, fysiske aktivitetsniveau og så videre. Men når det gælder initiativer til at reducere den sociale ulighed i sundhed, er der et stort, uudnyttet potentiale i at kombinere data fra sundhedsprofilerne med andre datakilder.

Vi ved, at der er en betragtelig social skævhed i, hvordan risikofaktorerne er fordelt. Blandt de kortest uddannede mænd er det knap 30 pct., der lever med tre-fem risikofaktorer på samme tid, mens det samme kun gør sig gældende for ca. 7 pct. af mændene med lang uddannelse. Vejen til at ændre dette mønster er ikke nødvendigvis at give alle en lang videregående uddannelse. Men vi har brug for langt mere detaljeret og lokalt forankret viden om, hvordan risikofaktorerne konkret klumper sig sammen for bestemte befolkningsgrupper.

Overordnet set ved vi f.eks., at personer, der bor i almennyttige boliger, er mere udsatte på en lang række sundhedsmæssige parametre. Men hvis kommunerne i samarbejde med boligselskaberne skal kunne skabe en positiv forandring, er der brug for at vide mere præcist, hvilke mønstre der er til stede hvor, og hvilke bagvedliggende mekanismer der får risikofaktorerne til at klumpe sig sammen netop der. Det kræver, at forskellige typer af lokale data lader sig kombinere, og at der er kompetencer til stede til at analysere dem.

En national forebyggelsesplan kan ikke foreskrive præcist, hvilke initiativer der skal prioriteres lokalt. Men det bør sikres, at der fremover sker en skarpere prioritering af det forebyggende arbejde på baggrund af lokale data, og at der arbejdes målrettet med at reducere den sociale ulighed i sundhed.

Når Strukturkommissionens anbefalinger kommer i næste uge, kan vi se frem til en intens debat, og der er først og fremmest lagt op til et slag mellem regioner, kommuner og almen praksis. I løbet af efteråret vil der formentlig blive truffet politiske beslutninger, der indebærer større eller mindre ændringer af ansvarsfordelingen i sundhedsvæsenet. Men uanset karakteren af disse ændringer kan operationen kun lykkes, hvis forebyggelsen samtidig styrkes markant.

Det kræver politisk vilje til at bruge nogle af de lovgivningsmæssige greb, der har potentiale til for alvor at gøre en forskel nationalt. Og det kræver en skarpere prioritering af de indsatser og initiativer, der lokalt kan være med til at mindske den sociale ulighed i sundhed. En strukturreform kan muligvis forbedre sundhedsvæsenet, men vi kan ikke organisere os til bedre folkesundhed.