Min graverende fejl har i den grad påvirket den måde, jeg agerer på i dag

Dette er et debatindlæg: Indlægget er udtryk for skribentens holdning. Alle holdninger, som kan udtrykkes inden for straffelovens og presseetikkens rammer, er velkomne, og du kan også sende os din mening her.

Afghanistan 2008. Intensiv afdeling, Kandahar Field Hospital: Kaffen på felthospitalet i Kandahar er mildest talt ikke noget, man ville anbefale til den almindelige bruger. Dertil er den for stærk, for bitter og som regel også for gammel. Alligevel er jeg på min tredje kop, siden jeg mødte ind til aftenvagten for kun tre timer siden. Jeg er træt. Ikke bare efter de sidste fire dages vagt, hvor vi på intensiv afdeling har modtaget og behandlet et antal patienter, som er langt ud over, hvad vi burde kunne håndtere, men også efter tre måneders fysisk og psykisk hårdt arbejde som sygeplejerske i en krigszone.

Jeg står for enden af min patients seng og nipper til det bitre brune fluidum, mens jeg udfører et af de hundredvis af små mentale tjek, jeg gør hver eneste dag med mine patienter. Jeg har lige tilsluttet en 100 ml saltvandspose fyldt med antibiotika til patienten. Dette skal sikre, at den hårdt sårede amerikanske marinesoldat ikke udvikler for mange infektioner oven på hans alvorlige ulykke, hvor han bl.a. er blevet ramt i hovedet af flere store fragmenter.

Hans blodtryk har været meget højt hele eftermiddagen, det samme med hans tryk inde i hjernen – og vi har trods massiv indsats ikke været i stand til at få det tilfredsstillende ned. Men nu ser det endelig ud til at gå den rette vej, og jeg kan ikke lade være med at være en lille smule selvtilfreds: ”Gud, hvor er jeg egentlig god til det her!” bliver jeg hurtigt enig med mig selv om.

På bordet ved siden af patienten ligger der en anden 100 ml saltvandspose. I den har jeg iblandet 100 mg morfin. Den koncentration kan evakueringssygeplejerskerne, der flyver de sårede patienter til først Europa og sidenhen hjem til USA, godt lide at arbejde med, og derfor har jeg gjort sådan en pose klar, samtidig med at jeg lavede den anden med antibiotikaen. Planen er nemlig, hvis vejret og krigsforholdene tillader det, at patienten skal flyves ud senere i nat.

Blodtrykket falder fortsat en del. Nu faktisk lidt for hurtigt til min smag. Hmm … mystisk, nu gik det ellers lige så godt. Pludselig opfanger min trætte og koffein-loadede hjerne en farve, der ikke burde være der. Det er ikke en decideret bevidst observation, men mere en ubevidst opmærksomhed på, at noget ikke er, som det plejer at være.

Jeg markerer altid poser med morfinlignende præparater med et tydeligt rødt klistermærke. Men posen med antibiotika, jeg hængte op for 20 minutter siden, har nu tilsyneladende et stort, rødt klistermærke lige midt på … Det kan da ikke passe … jeg mener … jeg tjekker min skærm – blodtrykket falder fortsat … Jamen … FOR HELVEDE DA OGSÅ!!!

Danmark 2024: I sundhedssystemet er det meningen, at vi hver eneste dag skal lære af vores fejl. Det skal vi dels for at undgå, at de samme fejl sker i fremtiden, dels for at vi helt strukturelt bliver klogere på, hvorfor fejl sker, og hvad der strukturelt så skal til, for at vi kan nedbringe antallet af fejl. For at sikre den læring har vi i en længere årrække haft et formaliseret system, hvor vi klinikere, der arbejder med patienterne, kan og skal indberette såkaldte ”utilsigtede hændelser” – i daglig tale bare UTH’ere.

Man skal som kliniker kunne indberette fejl på denne måde uden risiko for straf og andre ubehageligheder, men hvor fokusset i stedet er på læring, og på hvordan vi undgår hændelser af lignende karakter i fremtiden.

Systemet har på ingen måde været perfekt. Der er talrige eksempler på, at enkelte klinikere alligevel og mod systemets egentlige tilsigtede funktion har været udsat for forskellige former for sanktioner, både officielle og mindre officielle, når de i god tro har gjort deres pligt og indberettet det, de efter reglerne skulle. Det har afstedkommet, at personalet ofte har tænkt sig om en ekstra gang, før det har udfyldt indberetningerne.

Systemet har også været trægt rent teknisk at arbejde med, og i en travl dagligdag, hvor patienterne ligger i sengene og venter på, at deres læge eller sygeplejerske skal komme til dem, kan det være endog særdeles svært for den enkelte kliniker at skulle prioritere tiden til at sætte sig 15-20 minutter for at lave en indberetning på computeren i stedet for at gå ind og være sammen med deres patient.

Alligevel er det tydeligt for enhver, at systemet med at lokalisere og indberette UTH’ere har været massivt medvirkende til langt bedre behandling og pleje og ikke mindst sikkerhed for vores mange patienter på både hospitaler, plejehjem og i hjemmesygeplejen. Der er slet ingen tvivl om, at mange liv er blevet reddet, mange procedurer gjort mere sikre, og endnu flere arbejdsgange gjort bedre via systemet med at indberette utilsigtede hændelser. Systemet har været en hjørnesten i det massive arbejde, man både i kommuner og regioner har lagt for dagen for at opnå den sikkerhed, vi i dag har for vores patienter.

Dette system vil regeringen nu fjerne. Efter næsten 20 års succeshistorie. Som led i besparelser og ”effektivisering” vil man her spare seks årsværk væk – cirka 5 mio. kr. – ved at fjerne den database, som har samlet UTH’ere og arbejdet med disse, og som har gjort det muligt at undersøge og forsøge at eliminere faktorer, der spiller ind, når sundhedsprofessionelle begår fejl. Og det er altså ikke små datamængder, vi her snakker om. Alene i 2023 var der nationalt over 400.000 indberetninger i UTH-systemet.

Jeg har efterhånden lært, at hvis man vil tages seriøst og lyttes til, så skal man tale pænt. I dette tilfælde falder det mig dog endog særdeles svært. For planen med at fjerne den nationale indberetningsmulighed og pligt for sundhedsprofessionelle for at spare sølle 5 mio. kr. om året, er ganske enkelt det rene galimatias. Jeg kan ikke finde på et bedre eller pænere ord for det.

Og jeg håber virkelig, at vores politikere vil lytte til de mange samstemmende ytringer, der har været på netop dette område de seneste par uger. Det ville være rart, hvis I kære politikere forstod, at dette ikke blot er ”klinikerstøj”, men os, der i det daglige har vores gang blandt patienterne, der ganske enkelt ønsker den bedste og mest sikre pleje og behandling af vores patienter.

Min graverende fejl i Afghanistan fik heldigvis ikke konsekvenser for min patient. Jeg fik tilkaldt hjælp og kunne – qua min uddannelse som dansk intensivsygeplejerske – hurtigt og sikkert kompensere for den overdosering af morfin, jeg lige havde udsat min patient for. Min fejl har dog i den grad påvirket den måde, jeg agerer i klinikken på. Jeg kunne den dag i dag ikke drømme om at have to næsten identiske poser med forskellig medicin liggende på mit bord samtidigt, også selvom de er markeret helt korrekt.

Jeg har også et næsten religiøst forhold til at tjekke den medicin, som jeg hænger op til mine patienter. Og når jeg har nye, unge studerende med i min dagligdag på operationsgangen, er de alle som en tvangsindlagt til at høre om den gang ”den gamle” lige gav 100 mg morfin i et drop – uden at vide, at han gjorde det. Men for pokker – lad os nu beholde et system, der sikrer, at viden ikke kun går i arv fra mand til mand (m/k), men deles og arbejdes med i et struktureret system med tilgængelig viden for alle. Det er sådan, man gør det i et moderne videnssamfund.