Overlæge: Myndighederne presser os til at udskrive medicin til børn

Dette er en kronik skrevet af en ekstern kronikør. Jyllands-Posten skelner skarpt mellem journalistik og meningsstof. Vil du skrive en kronik? Læs hvordan her.

Jeg har den seneste tid oplevet, hvordan medarbejdere i kommunerne uden lægefaglig baggrund presser på for at få mig som børneungepsykiater til at ordinere medicin til børn med adhd.

Det værste eksempel er orkestreret af Ankestyrelsen.

For at forstå problemets omfang er det nødvendigt at kende til livet i en familie med et barn med adhd:

Klokken er otte, og familiens syvårige søn med adhd bliver lagt i seng – første gang. Men drengen kan ikke falde i søvn og kommer ind i stuen efter få minutter. Forældrene prøver igen at få sønnen til at sove, men mønstret gentager sig: Han kan ikke finde ro og bliver ved med at stå op med jævne mellemrum helt frem til midnat eller senere. Da han endelig falder i søvn, er der en stor risiko for, at han vågner flere gange i løbet af natten.

Hvert tredje barn med adhd har massive søvnproblemer, og det påvirker ikke blot barnets trivsel i hverdagen, det kan også skabe konflikter og bekymringer i resten af familien.

Forældrenes hverdag er i forvejen ofte rigeligt udfordret af barnets diagnose, og derfor har de ekstra brug for et frirum i aftentimerne.

Heldigvis findes der flere veje at gå for at skabe et bedre søvnmønster for børn med adhd, og i børne- og ungepsykiatrien følger vi altid det såkaldte mindstemiddelsprincip: Vi afprøver altid den metode, som vi vurderer som den mindst indgribende for det enkelte barn, inden vi går til den næstmindst indgribende behandling.

I første omgang vil vi forsøge at forbedre søvnhygiejnen. Det kan ofte have stor effekt at skabe regelmæssighed om søvnrutinerne og opbygge nogle faste ritualer for børnene omkring sengetid: fast sengetid, iPaden skal lægges til side i god tid inden sengetid, der skal være den rette temperatur i soveværelset, barnet skal sove i en komfortabel seng og så videre. Men i visse tilfælde rækker de pædagogiske tiltag ikke.

Næste skridt vil derfor typisk være at afprøve en af de såkaldte tyngdedyner.

De indeholder kæder eller plastickugler, som lægger sig om kroppen og påvirker berørings- og muskel-/ledsansen, hvilket i mange tilfælde giver barnet tryghed og ro, så det kan falde i søvn.

Et videnskabeligt studie med kugledyner har vist, at børn med adhd falder hurtigere i søvn under en kugledyne, og at de har færre opvågninger i løbet af natten. Kugledynerne har en klar effekt på de fleste børn, og forskningen understøttes af de tilbagemeldinger, vi får fra forældre, der har prøvet metoden.

Hidtil har forældre til børn med adhd kunnet få tilskud til en tyngdedyne hos kommunen, hvis de efter afprøvning kunne dokumentere, at den havde gavnlig effekt.

I december i fjor blev denne praksis imidlertid ændret. Ankestyrelsen offentliggjorde en såkaldt principafgørelse, som afskærer kommunerne fra at bevilge støtte til tyngdedynerne, medmindre »relevant medicinsk behandling uden væsentlig helbredsrisiko« først er afprøvet.

Denne medicinske behandling er ellers normalt tredje trin i behandlingen af søvnforstyrrelser hos børn med adhd. Børnene får piller med melatonin, som er et hormon, vi selv producerer, men som også fremstilles som lægemiddel. Melatonin bruges især i behandlingen af personer over 55 år med søvnforstyrrelser.

Jeg vil til enhver tid mene, at en tyngdedyne er en mindre indgribende behandling end melatonin, men på grund af Ankestyrelsens principafgørelse bliver det nu en ikkelægefaglig instans, kommunen, der presser i første omgang forældrene og i sidste ende børne- og ungepsykiaterne til at vende om på rækkefølgen og afprøve medicinsk behandling, inden tyngdedynen har været i spil.

Det mener jeg er problematisk.

Relationen mellem forældre til børn med adhd og mig som læge lider skade, når forældrene kommer til mig og presser på for at få mig til at afprøve melatonin, fordi de først kan få støtte fra kommunen til en tyngdedyne, når medicinen er afprøvet. Presset opstår især i de tilfælde, hvor jeg ud fra et lægefagligt synspunkt mener, at dynen skal prøves først.

En kugledyne koster omkring 4.200 kr., og man kan forestille sig, at det er økonomiske hensyn, der spiller ind i Ankestyrelsens afgørelse, fordi kugledynen vurderes til at være for dyr for kommunerne. Jeg vil ikke blande mig i, hvordan kommunerne bruger deres penge, men jeg synes også, det er principielt forkert, hvis kommunerne skal blande sig i, hvordan jeg skal tilrettelægge behandlingen af børn med søvnforstyrrelser.

Melatonin er et naturligt døgnregulerende hormon, som vi selv producerer, og som også kan fås i tabletform under navnet Circadin, og præparatet kan have en god effekt på børn.

Sundhedsstyrelsen anbefaler imidlertid, at Circadin kun gives til personer over 55 år, hvilket betyder, at vi bruger Circadin ”off-label” – vi går ud over Sundhedsstyrelsens anbefalinger, når vi anvender det til børn.

Der er i øjeblikket en debat blandt læger om, hvorvidt man bør udskrive melatonin til børn i det omfang, man gør. Nogle læger mener, at vi er gået alt for vidt. Personligt mener jeg – med den viden, vi har i dag – at det er et godt præparat uden nævneværdige bivirkninger for børnene, men det er med det forbehold, at vi måske er klogere om 5-10 år.

Lige nu kan man sige, at diskussionen befinder sig i et vakuum mht. at afgøre, om det er godt eller skidt at bruge. Den faglige uenighed bør være endnu et argument for i langt de fleste tilfælde at afprøve tyngdedyners effekt, før den medicinske behandling sættes i værk. Presset på mig som læge fra ikkelægefaglige personer kan også forekomme, når talen er om den medicin, som mange – men ikke alle – børn med adhd får for at kunne fungere i de vågne timer. I denne sammenhæng kommer presset fra skolerne.

Medicin er ikke sjældent førstevalg til et barn med adhd. I lighed med når barnet skal sove, så skal der også i barnets hverdag gøres en pædagogisk indsats for at skabe de rette rammer, inden man eventuelt begynder på medicin.

Alle uhensigtsmæssighederne skal fjernes, før man vil kunne se den fulde effekt af medicinen.

I andre situationer kan det være, at forældrene ikke ønsker, at deres barn får adhd-medicin, fordi den har bivirkninger, og det synes jeg er en fuldt forståelig og acceptabel argumentation.

Desværre oplever forældre til børn med adhd indimellem, at skolerne kræver, at børnene skal igennem den medicinske behandling, før skolerne vil tage initiativ til at etablere et ordentligt pædagogisk tilbud.

Igen ender dette pres fra ikkelægefaglige personer hos lægen. Hvis ikke jeg ordinerer medicin, er der risiko for, at der ikke iværksættes en tilstrækkelig pædagogisk indsats for barnet.

Skolerne stiller ofte denne type krav af uvidenhed eller i den bedste mening, fordi de har set gode effekter af medicin hos andre børn med adhd.

Men hvad enten det handler om den ene eller anden form for behandling af børn med adhd, så bør facit være det samme:

Lad lægerne få fred og ro til, sammen med familien/patienten, at beslutte, hvornår pilleglasset skal findes frem.