Vi har løst en del af gåden om gigt

Dette er et debatindlæg: Indlægget er udtryk for skribentens holdning. Alle holdninger, som kan udtrykkes inden for straffelovens og presseetikkens rammer, er velkomne, og du kan også sende os din mening her.

Vi har ikke løst gigtens gåde. Vi er dog nået utroligt langt. I dag ved vi rigtig meget om baggrunden for og mekanismerne bag gigtsygdomme, specielt leddegigt og kronisk rygsøjlegigt.

Da jeg i begyndelsen af 1980’erne startede som student på Reumatologisk Afdeling i Aarhus, var det en afdeling med 36 senge. Mange patienter lå til aflastning og afklaring.

Vi ønskede ofte at vente med at starte behandlingen, til der var helt sikre tegn på, at der var tale om leddegigt, eksempelvis gigtknuder eller røntgenforandringer. Behandlingstilbuddet var altid guldbehandling som førstevalg, evt. salazopyrin. Selv om methotrexat havde været kendt siden begyndelsen af 1950’erne, og i et vist omfang var brugt i USA, var vi ikke meget for denne behandling. Desuden ville vi ikke give for mange steroidinjektioner, for det kunne tænkes at udtynde brusken, men foretrak at bruge NSAID og ofte i høje doser.

I dag har vores afdeling otte sengepladser og to hotelpladser. Patienterne afklares næsten altid ambulant – ofte ved første kontakt.

På basis af et stort dansk forskningsprojekt ved vi nu, at prompte behandling redder leddet og patienten. Dette har betydet, at patienterne ikke har røntgenforandringer – eller kun yderst få – og mange af mine reservelæger har aldrig set en gigtknude.

Fra invalid til løber

Leddegigt starter oftest i de små led i hænder og tæer. Herfra spreder gigten sig til alle de andre led, på samme måde som en infektion spreder sig i kroppen. Hurtigt indsættende behandling med methotrexat og binyrebarkindsprøjtninger i de syge led har gjort alt det modsatte af, hvad vi troede i 1980’erne. Det har resulteret i, at leddet bevares, og at gigten ikke spreder sig så let til nye led. Hvis der er svigt på denne behandling, har vi i dag talrige nye tilbud, bl.a. biologisk behandling. Vi er klar over, at NSAID har mange utilsigtede bivirkninger og ikke hindrer udviklingen af gigt.

Behandlingsmæssigt er vi derfor i en situation, hvor langt de fleste patienter har det godt, mange år efter deres diagnose stilles. Eksempelvis løber en af mine patienter ca. 10 km ind til sygehuset for at hente sin medicin. Havde det været i 1980’erne, havde hun været det, vi dengang kaldte invalidepensionist.

Man kan sige, at dette ikke har noget med ”gigtens gåde” at gøre – vi kender stadig ikke den præcise årsag til, at leddegigt opstår. Det er dog klart, at det behandlingstilbud, leddegigtpatienter får i dag – bl.a. på basis af forskning støttet af Gigtforeningen – har betydet et helt andet liv for mange.

Columbus’ opdagelse

Hvis vi ser tilbage på, hvad vi ved om årsager til leddegigt, så vidste vi i 1980’erne, at leddegigt først rigtigt kunne ses på arkæologisk opgravede skeletter fra omkring år 1800, og man mente, det kunne være en virus, der havde spredt sig, efter Columbus opdagede Amerika. Det skulle vise sig, at dette delvist var rigtigt.

Vi har afklaret, at en række gener og betændelsesmekanismer er helt centrale for leddegigt, og der arbejdes i dag intensivt på at forstå deres rolle.

Det er dog blevet klart, at rygning i kombination med visse gener giver en kraftig øgning i sandsynligheden for at få leddegigt. Rygning øger imidlertid ikke kun sandsynligheden for at få leddegigt. Fortsat rygning forværrer også forløbet af leddegigt, inklusive mange andre immunologiske sygdomme, herunder kronisk rygsøjlegigt, Mb Crohn, psoriasisgigt, artrose osv. Det at få en gigtsygdom er derfor en kombination af noget, vi arver i form af vores gener, og hvordan disse gener spiller sammen med vores omgivelser – specielt tobakken (som kom fra Amerika).

Drop tobakken

Så selv om vi ikke kender ”gigtens gåde”, så kender vi i dag mange af de gener og proteiner, der betyder noget for gigt, og vi ved, at rygning øger sandsynligheden for at få gigt samt et dårligt forløb af behandlingen. Tobaksophør er derfor en af de bedste behandlinger, man kan give – uanset typen af gigtsygdom – dette gælder også for artrose (slidgigt).

For artrose har fremskridtene især været på den kirurgiske del. Nye proteser og operationsteknikker bliver bedre og bedre. Mange er kun indlagt en dag, og man kan være indlagt med sin ægtefælle i familierum. Der er også tilbud om træning før og efter operationen, igen på basis af Gigtforeningens forskningsstøtte.

Dansk forskning har også vist, at vægttab ved artrose i knæene har en kolossal effekt. Således vil et vægttab på 5 kg give en smertelettelse, der svarer til indtagelse af otte paracetamol tabletter dagligt.

Intensiv træning af musklerne giver et eklatant løft til patienter med artrose, og GLA:D-projektet har vist sig effektivt for stort set alle aldersgrupper med artrose.

Fire gode råd

Så vores råd til gigtpatienterne er:

Intensiv behandling med start helst inden for to uger.

Tobaksophør.

Vægttab ved overvægt.

Intensiv træning.

Jeg er ikke i tvivl om, at alle ønsker, at gigtens gåde skal løses. Vi må dog også se tilbage og huske, at mange patienter med gigtsygdomme i dag har et helt andet forløb, end da jeg begyndte at interessere mig for gigtsygdomme i 1980’erne.

Det ændrer dog ikke ved, at der stadig er et stort ønske om at gøre det bedre.

Ønskelisten

Vi har derfor et ønske om at undersøge de mekanismer, der både giver gigt, styrer udviklingen af gigt og kan sige noget om, hvilken behandling der er bedst. Specielt en mere individualiseret behandling.

For patienter med kronisk rygsøjlegigt har vi brug for en afløser til anti-TNF. Meget tyder på, at denne kommer inden for de næste par år.

Ved psoriasisgigt; et bedre tilbud end methotrexat. Vi forstår stadig psoriasisgigt for dårligt, men er klar over, at det vil kræve en meget større grad af kombineret indsats i et samarbejde mellem hudlæger, hjertelæger, diætister og gigtlæger.

På artrosesiden sker der i disse år også meget, og der begynder at komme en helt ny forståelse af, hvad artrose er.

Eksempelvis kan transplantation med stamceller til den syge brusk måske blive et tilbud i fremtiden.

Mange af bindevævssygdommene – SLE, Sjögren, Sclerodermi – har også oplevet et bedre behandlingstilbud, men vi mangler stadig et gennembrud. Dette gælder også patienter med kronisk karbetændelse, andre bindevævssygdomme og karsygdomme, hvor vi stadig oplever dødsfald blandt disse patienter. Så selv om disse sygdomme er sjældne, er der et stort behov for forskning og bedre behandling.

Et stort nyt tiltag med Dansk Reuma Biobank (DRB) vil i fremtiden give os en enestående chance for at forstå de betændelsesorienterede gigtsygdomme. Både med hensyn til udvikling af gigt, men også med hensyn til individualiserede behandlingstilbud.

Så selv om vi ikke har løst gigtens gåde, forstår vi meget bedre mange af de byggesten, der resulterer i gigt, hvilket langsomt, men sikkert, har resulteret i en meget bedre prognose for rigtigt mange mennesker.