Lovforslag er regeringens kluntede kærlighedserklæring til praktiserende læger

Dette er en kronik skrevet af en ekstern kronikør. Jyllands-Posten skelner skarpt mellem journalistik og meningsstof. Vil du skrive en kronik? Læs hvordan her.

Den amerikanske humorist og forfatter Mark Twain sagde efter en utidig nekrolog, at »rygterne om min død er stærkt overdrevne«. Det samme kan vi sige om almen praksis. Men rygterne, bekymringerne og misforståelserne er der ikke tvivl om – heller ikke, at nogle af dem er baseret på et spinkelt grundlag, mens andre er velbegrundede.

I maj 2024 kom betænkningen fra regeringens sundhedsstrukturkommission, og midt i november samme år kom en bred politisk aftale om en sundhedsreform. En central del var at styrke almen praksis med flere læger. Frem mod 2035 skulle der komme op mod 1.500 flere praktiserende læger ud over de ca. 3.500, der er i forvejen. En vigtig og ikke urealistisk satsning. Mange læger er i øjeblikket ved at uddanne sig til specialister i almen medicin. Det er ingen utilfredse med – tværtimod. Men en del af de kommende almen praktiserende læger er kommet i tvivl, da de så lovpakken.

I juli i år sendte sundhedsministeren en lovpakke om almen praksis i høring, og hovedparten af de bekymringer, vi hører, har rod i den. Høringsfristen og dermed kommentarmuligheder udløber i dag, den 21. august.

Teknisk set er der tale om en ændring af sundhedsloven – mere konkret: »Indførelse af national opgavebeskrivelse og basisfunktion for det almen-medicinske tilbud, aftale om vilkår for alment praktiserende læger, differentieret honorarstruktur, praksisklagenævn m.v.« De første syv sider af lovforslaget består af ændringer til sundhedsloven – og det kræver godt kendskab til såvel sundhedsloven som filosofien bag ændringerne at forstå dem.

Som ved alle lovforslag er der knyttet bemærkninger til forslaget. Bemærkningerne fylder langt over 100 sider! Der er ikke ret mange, der har læst alle siderne, endsige kunnet tjekke henvisninger og udlægning af, hvad der stod i kommissionsbetænkningen eller i det politiske forlig.

I offentligheden er det især spørgsmålet om åbningstider i almen praksis, der har skabt opmærksomhed, selvom det langtfra er det vigtigste – på ingen måde – men det er noget, som alle kan forholde sig til. Et gennemgående træk ved lovforslaget er mere, meget mere kontrol og styring af almen praksis og ikke et ord om samarbejde, ledelse og regionernes fremtidige råderum.

Tre aktører skal præsenteres: Sundhedsstyrelsen, landets øverste sundhedsfaglige offentlige myndighed, Praktiserende Lægers Organisation, PLO, de praktiserende lægers fagforening, som især varetager de økonomiske interesser, og Dansk Selskab for Almen Medicin, DSAM, som tager vare på fagets faglige interesser og formidler faglig viden til medlemmer og samarbejdspartnere. DSAM samarbejder i flere sammenhænge med Sundhedsstyrelsen.

I det almindelige arbejdsmarked har man normalt ikke en fagforening og en faglig forening – altså murernes fagforening og deres faglige forening – men sådan er det i lægeverdenen med over 100 faglige selskaber.

Magtpositionerne i denne trekant ændrer sig i disse år. Sundhedsstyrelsens rolle i forhold til almen praksis styrkes, DSAM’s position bliver vigtigere, og PLO’s hidtidige stærke indflydelse svækkes.

Det fremgår af Sundhedsstrukturkommissionens rapport, at fastlæggelsen af opgaver og basisfunktioner for almen praksis skal adskilles fra forhandlinger om de økonomiske vilkår for de almen praktiserende læger.

Det er nyt og en svækkelse af PLO, som hidtil har varetaget begge opgaver. Fremover er det Sundhedsstyrelsen med bistand fra DSAM, der laver opgavebeskrivelsen som ved andre lægelige specialer.

En rammeaftale forhandlet mellem Danske Regioners takst- og lønningsnævn og PLO skal fastsætte økonomi, vilkår og honorarstruktur for de alment praktiserende læger, men centrale elementer i form af opgavebeskrivelsen, grundlaget for fordeling af lægeressourcer og tvistløsning reguleres fremover uden for aftalesystemet.

Lovforslagets hovedelementer drejer sig om de nævnte forhold: Opgavebeskrivelse og basisfunktionen ”national almen medicinske tilbud” – altså almen praksis; et andet hovedelement drejer sig om de økonomiske og arbejdsmæssige vilkår for de alment praktiserende læger; honorarstrukturen for de alment praktiserende læger skal differentieres efter, hvor komplicerede de tilmeldte patienter er. Desuden skal et nyt uafhængigt praksisklagenævn behandle klager fra læger i de almenmedicinske tilbud over afgørelser truffet af regionerne. Sundhedsministeren får bemyndigelse til at fastsætte regler om nævnets sammensætning og om antallet af sagkyndige og deres udnævnelsesperiode.

Rigtig meget afhænger af, hvad der skal forstås ved opgavebeskrivelse og basisfunktion på den ene side – og som Sundhedsstyrelsen tager sig af – og vilkår m.m. – altså de økonomiske og vel også arbejdsmæssige vilkår på den anden side, som regionerne skal forhandles med PLO.

I forliget om sundhedsreformen står der ordret: »Aftalepartierne forventer på den baggrund, at nødvendige aftaler [… om økonomi m.m.] kan indgås med de praktiserende læger. Hvis der mod forventning ikke kan indgås en aftale, er aftalepartierne enige om at stemme for lovgivning, der i den situation kan være nødvendig for at sikre fuld gennemførelse af alle reformens initiativer«. Det forekommer ikke rimeligt at skulle forhandle under truslen og statsmagtens ultimative våben: lovgivning.

Der er problemer med grænsedragningen mellem, hvad der er opgaver/basisfunktion, og hvad der skal forhandles om. Det drejer sig bl.a. om åbningstider, efteruddannelse, forskning, kvalitetssikring og regnskabsindsigt.

I lovbemærkningen står bl.a., at »opgavebeskrivelsen skal gøre det klart, hvad det samlede almenmedicinske tilbud skal levere … samt længere og mere fleksible åbningstider og tilgængelighed i det almenmedicinske tilbud«.

Der er ikke nationale regler for åbningstider for sygehusambulatorierne, hvorfor det så er nødvendigt for almen praksis, er på ingen måder klart.

I bekymringen om åbningstider glemmer alle tilsyneladende, at der er tale om en 10 år lang reformproces, og ingen vil være så ubegavede at påtvinge almen praksis øgede åbningstider, før der er kommet flere praktiserende læger. Der savnes sådanne nuanceringer fra regeringens side – også på skrift i lovbemærkningerne. Hvis ikke, er det forståeligt, at det skaber unødvendige bekymringer. Der savnes i det hele taget en 10-årig implementeringsplan, sådan at man ikke tror, at 3.500 læger i dag kan klare, hvad 5.000 kan klare om 10 år.

Tilsvarende vil man gerne have data om regnskaber hos de praktiserende læger. Det virker nærmest som en ”eftertanke”: Det kunne for resten være rart med indsigt i regnskaberne – men det fremgår ikke hvorfor – og hvorfor ikke bare stille sig tilfreds med sammenfatninger af regnskaber, som PLO rutinemæssigt udarbejder? Sådan er der andre punkter.

Det er nødvendigt at gennemgå, hvad der er opgavebeskrivelse/basisfunktion med blik på – sagt på nudansk: Hvad er ”nice to have”, og hvad er ”need to have” og kunne skabe et større forhandlingsrum uden at give køb på adskillelsen mellem almen praksis’ opgaver/basisfunktioner og forhandlingen om de økonomiske og arbejdsmæssige vilkår.

I lovforslaget har man tilsyneladende overset fonden for almen praksis, som er aftalt mellem Danske Regioner og PLO. Fonden understøtter og finansierer kvalitetsudvikling, efteruddannelse, forskning og faglig udvikling inden for almen praksis i Danmark. Det bør fortsat kunne være en del af forhandlingsrummet – eller?

Sundhedsstyrelsen er allerede i gang med opgavebeskrivelsen og basisfunktioner, men ”bestillingsdokumentet” fra Sundhedsministeriet er tilsyneladende ikke offentligt tilgængeligt.

Et nyligt møde om lovforslaget arrangeret af Aalborg Universitet og DSAM tiltrak omkring 100 deltagere, og 1.000 havde tilmeldt sig til at følge mødet digitalt. Der er tydeligvis behov for information og debat, som har været ikke-eksisterende. Ud fra mødets spørgsmål og kommentarer får man let det indtryk, at mange praktiserende læger er i tvivl om, hvorvidt regeringen vil det bedste for almen praksis, og om regeringen forstår, hvad almen praksis står for og betyder for patienterne.

Regeringen og regionerne vil utvivlsomt det bedste for almen praksis, som er og fortsat skal være hjørnestenen i sundhedsvæsenet, men lovforslaget kan kun forstås som en kluntet kærlighedserklæring med betydelige forbedringsmuligheder for amoriner.