Har vi brug for en sundhedsreform?

Dette er en kronik skrevet af en ekstern kronikør. Jyllands-Posten skelner skarpt mellem journalistik og meningsstof. Vil du skrive en kronik? Læs hvordan her.

Vi venter spændt på regeringens udspil til en sundhedsreform og har ventet utålmodigt siden sommerferien, hvor statsministeren i Folketingets afslutningsdebat lovede det næste tiårs reform. Han var jo arkitekten bag 2007-reformen, så han skulle vel nok være mand for den næste reform.

Lanceringen af reformen har været udsat flere gange, men nu er det ganske vist – vistnok – at reformen kommer i januar, men det kommende folketingsvalg afgør, om den bliver ført ud i livet. Skulle Mette Frederiksen blive statsminister, kommer der ikke en reform, hvis man dømmer ud fra Socialdemokratiets nye sundhedsudspil ”Tid til omsorg”.

Ingen har endnu stillet det helt afgørende spørgsmål: Er der i det hele taget behov for en reform? Ja, det synes at være den underforståede præmis for italesætningen af behovet for en reform. Og mere konkret: Er der behov for strukturelle ændringer, altså ændringer af regionsstrukturen, dannelse af kommunale sundhedsfællesskaber, en stærkere statslig hånd osv.? Eller er der alene behov for justering af et grundlæggende velfungerende sundhedsvæsen?

En reform har to ingredienser: en brændende platform – noget er riv-ravruskende galt og skal derfor ændres. Den anden ingrediens er en velargumenteret og rimelig jordnær vision for et ændret sundhedsvæsen, hvor alle kan se, at det nok vil blive bedre. Visionen kan bryde mere eller mindre radikalt med det eksisterende, men må ikke være ønsketænkning. Et velfungerende sundhedsvæsen er for vigtigt til, at en reform bliver baseret på luftig ønsketænkning.

I øjeblikket er det svært at se de to ingredienser i reformovervejelserne. 2007-reformen var forudgået af et grundigt udvalgsarbejde – som jeg selv deltog i – om hvad der ikke fungerede: for lange ventelister, vigende produktivitet, for dårlig kvalitet m.m. – og et tidligt nogenlunde visionært politisk forlig i 2004 med 2006 som et overgangsår. Den påtænkte 2019-reform har i bedste fald været forberedt i et lille sekretariat i Finansministeriet siden september, og de få udslip fra arbejdet peger ikke på en stærk og overbevisende vision, og vi har endnu til gode at se omridset af en brændende platform. Og der er slet ikke noget om, hvornår en reform træder i kraft – vil man være lige så snusfornuftig tålmodig som ved 2007-reformen? Altså i givet fald igangsætning 2021-22?

Er der en brændende platform? Der kan indtil videre skelnes fem hovedpunkter. Tilsammen giver de ikke høje flammer om platformen, men nok lidt varm luft.

Ved sommermødet for Venstres folketingsgruppe i august spurgte statsministeren retorisk: »hvad … er sundhedsvæsenets udfordringer de kommende år? Og det er kort sagt sammenhæng. Sammenhæng for patienten, for borgeren, for mennesket. Et stærkere sundhedsvæsen tættere på borgerne.« Med andre ord: Sammenhængen er ikke god nok, og en reform vil give bedre sammenhæng – vel især, hvor der er sektorovergange: sygehus – kommune – almen praksis – den såkaldte bermudatrekant.

På trods af at der har været talt om manglende sammenhæng siden midt 1980’erne, savner vi fortsat systematisk dokumentation for omfanget af disse svigt. I takt med specialiseringen er sammenhængende patientforløb blevet stedse vigtigere, men også en stigende udfordring. Sammenhæng drejer sig bl.a. om, at når man udskrives fra sygehus, er de kommunale tilbud på plads fra første øjeblik, hvis det er nødvendigt, og at den praktiserende læge får rettidig information om sygehusbehandlingen. Der er uheldige enkelthistorier, og der har været gjort mange behjertede forsøg i tidens løb – f.eks. forløbskoordinatorer og følge-hjem-ordninger – men ingen har endnu vist, hvordan man skaber det ideelle sømløse forløb. Det må tilsyneladende være sværere end at slå med en tryllestab: ”Bliv sammenhæng!” Dette er ikke nok til at begrunde en reform, uanset at sammenhæng altid kan blive bedre.

En anden begrundelse er den demografiske udvikling med et hastigt voksende antal ældre, især plus 80-årige med behandlingsbehov, der stiger med alderen, og mange har mere end én kronisk sygdom: De er multisyge. Dette kalder på, at flere bliver behandlet i det nære sundhedsvæsen, dvs. kommuner og almen praksis. Dette har været sagt i mindst de seneste 10 år og er ikke en nyhed og i øvrigt allerede i gang. Det kan der ikke rettes op med et fingerknips nu, da ældrebølgen næsten får karakter af en mindre tsunami.

For det tredje skal det nære sundhedsvæsen – altså de kommunale sundhedstilbud, almen- og speciallægepraksis – styrkes for at kunne aflaste sygehusene. Dette er heller ikke nyt, men meget svært. Lige før sommerferien 2017 kom der en udvalgsrapport om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen med 20 ret bovlamme anbefalinger, hvor KL endog gik imod fire af dem. Det er svært at blive enig om retningen for det nære sundhedsvæsen, og Danske Regioner og KL har det som hund og kat, og Sundhedsministeriet og Finansministeriet svæver i en sky og taler begejstret om de store muligheder, som kommunerne har for at forebygge sygehusindlæggelser. Desværre uden dokumentation. Stort set alle foreliggende undersøgelser peger på, at det er mere end svært.

For det fjerde har regionerne ikke gjort det godt nok. Eller har de? Meget peger på det sidste, hvis man ser nøgternt på det, men i regeringen sidder to partier, der gerne ser regionerne afskaffet. Det samme gælder for Dansk Folkeparti, som i givet fald bliver en nødvendig partner for at skaffe et flertal, og som i alle årene har ment, at det regionale niveau var overflødigt. Det er en modvilje, der savner baggrund i, hvordan regionerne har klaret sig, men selvsagt et legitimt politisk ønske.

Og endelig for det femte: Der er for store forskelle i regionernes behandlingstilbud og -resultater. Der er forskel, men forskellene er gradvist blevet mindre, hvortil kommer, at i et decentraliseret sundhedsvæsen er det ikke blot en konsekvens, men vel ønsket, hvis vi med decentralisering dybest set mener forskellighed – en forskellighed affødt af geografi, dækning med sygehuse, alment praktiserende læger og praktiserende speciallæger.

Vender vi os mod tankerne om reform, er de p.t. ufuldstændige og under udvikling. Det er svært at skelne mellem, hvad de enkelte regeringspartier vil, hvad regeringen vil i fællesskab, og hvad Dansk Folkeparti kræver for at gå med i et forlig.

Men der er dog sluppet noget ud. Man vil danne 21 sundhedsfællesskaber omkring de 21 sygehuse med akutmodtagelse (”supersygehuse”), og der er usikkerhed om de nuværende regioner. Det sidste lister både statsministeren og sundhedsministeren rundt om som katten om den varme grød. Noget peger på, at man tror, at regionerne bliver overflødige, hvis man danner sundhedsfællesskaber, og staten løser evt. restopgaver. Man vil også samle it i staten. Det er svært ikke at smile og mindes statens succes med store it-systemer. Man vil også samle indkøb i staten, uagtet at regionerne med AMGROS, medicingrossist m.m., har vist, at det kan de gøre med succes.

Meget peger på, at vi risikerer at nedlægge velfungerende regioner med folkevalgte råd for i stedet at følge Dansk Folkepartis ønske om at oprette op til fem (statslige) administrative enheder, måske med en bestyrelse, hvor der bl.a. skal sidde politikere, nu blot fra kommunerne. For det første er de udenlandske erfaringer ikke gode. For det andet er spørgsmålet, hvad der vil være den reelle forskel mellem de nuværende regioner og statslige administrative regioner. Rent statsligt styre kan give mareridt. Man behøver blot at tænke på den tid, hvor staten drev Rigshospitalet frem til 1995, hvor Rigshospitalet blev en del af Hovedstadens Sygehusfællesskab, HS. HS havde en alt for stor bestyrelse med mange lokalpolitikere, og bestyrelsen var ikke velfungerende på grund af lokalpolitiske interesser.

Jeg har selv været med til at introducere idéen om sundhedsfællesskaber bestående af kommuneklynger omkring akutsygehusene, f.eks. Nord- og Syddjursland Kommuner, Favrskov Kommune og Randers Kommune omkring Regionshospitalet i Randers. Vi tænkte, at det kunne styrke sammenhængen, men inden for de eksisterende organisatoriske rammer. Tilsyneladende går reformtankerne ud på, at kommuneklyngerne og de praktiserende læger (”sundhedsfællesskaber”) kan løfte flere behandlingsopgaver. I givet fald er én ting sikker: øget forskelle i behandlingstilbud og -resultater, bortset fra at det er tvivlsomt, om især kommunerne kan løfte behandlingsopgaverne med fornøden kvalitet, og at ca. 30 af de 98 kommuner er for små. Det vil stille krav om nye kommunesammenlægninger.