Annonce
JP Aarhus 20 år
Odder

Odders hjemmepleje får påbud efter forkert medicinhåndtering

Styrelsen for Patientsikkerhed en betydelig fare for patientsikkerheden.

Odders hjemmesygepleje har fået påbud om at stramme op på medicinhåndtering og journalføring, efter Styrelsen for Patientsikkerhed har registreret en række fejl. Genrefoto: Polfoto/Tycho Gregers

Flere kritisable forhold stak ud, da Styrelsen for Patientsikkerhed i august 2017 besøgte hjemmesygeplejen i Odder til et varslet tilsyn.

Der var f.eks. uoverensstemmelse mellem medicinliste, ordination og opmåling, ligesom der manglede tilstrækkelig beskrivelse af patienters status, og der heller ikke blev levet op til den gældende sundhedsvejledning. Det har nu resulteret i påbud om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og journalføring. Sker det ikke, kan det resultere i en bøde.

Efter besøget den 11. august udarbejdede hjemmeplejen ifølge Jette Lorenzen, direktør for social, sundhed og beskæftigelse, en omfattende handleplan for, hvordan der kan strammes op på procedurer og arbejdsgange.

»Vi udvider nu handleplanen og sikrer, at vores journalføring og medicinhåndtering lever op til kravene i afgørelsen, siger hun i en pressemeddelelse.

Kan der være fejl med antibiotika, kan der også være det med anden medicin,
Charlotte Hjort, enhedschef, Styrelsen for Patientsikkerhed

Hun forventer, at der kommer et nyt tilsyn i begyndelsen af februar.

»Jeg beklager den utryghed, som et påbud kan give anledning til hos borgerne, og jeg vil gerne understrege, at vi tager det meget alvorligt,« lyder det.

Skærpelse

Ved besøget hos Odders hjemmepleje kunne tilsynspersonalet konstatere flere forskellige forhold omkring medicin og journalføring – eksempelvis viste en stikprøve, at ordineret medicin slet ikke var i medicinbeholdningen, hvilket reelt betyder at en patient slet ikke har fået den medicin, vedkommende var blevet ordineret. Der var også uoverensstemmelse mellem medicin, som var angivet på en medicinliste, og den medicin der reelt var i en konkret doseringsæske.

Ved tilsynet konstaterede styrelsens udsendte også, at der var forkert medicinvejledning af hjemmeplejepersonale, ligesom der helt generelt ikke var ført acceptabel journal. Der er i tilsynsrapporten f.eks. beskrevet en kol-patient, som ikke havde fået foretaget opfølgning og evaluering af sin behandling. En anden patients fravalg af livsforlængende behandling var ikke journalført i overensstemmelse med instruks.

Påbud til behandlings-steder

Tilsyn

Styrelsens for Patientsikkerhed fører tilsyn med behandlingssteder ud fra en vurdering af, hvor de største risici for patienterne kan være og ved stikprøve.

Der foretages to forskellige former for tilsyn: planlagte og reaktive (på baggrund af kendskab til bekymrende omstændigheder).

Resultat af tilsyn

Tilsyn kan resultere i fire kategorier:

  • Ingen problemer
  • Mindre problemer
  • Større problemer
  • Kritiske problemer

Odder Kommunes hjemmesygepleje er i den tredje kategori, hvor styrelsen har vurderet, at der var problemer af betydeligt omfang eller få forhold af større omfang, og at de medfører risiko for patientsikkerheden, dog ikke i kritisk grad.

I det tilfælde får behandlingsstedet en rapport og en høringsperiode på 21 dage til at rette op på problemerne. Er der rettet op på problemerne, vil der ikke blive udstedt et påbud. Ved påbud følger styrelsen senere op på, om det er fulgt.

»Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient,«står der i styrelsens konklusion.

Her står der også, at styrelsen anser det som en skærpende omstændighed, at der forelå en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation, men at denne ikke blev fulgt konsekvent.

Alvorligt

Hos Styrelsen for Patientsikkerhed siger Charlotte Hjort, enhedschef og overlæge i Styrelsen for Patientsikkerhed, at medicinhåndteringsfejl er en klassisk, men alvorlig fejl. Årsagen til fejlene er, at der på plejehjem og i hjem med hjemmepleje ofte er mange personer inde over medicinhåndtering.

»Det er typisk en hjemmesygeplejerske, som har hovedansvaret for at dosere medicin, men det uddelegeres ofte til andre personalegrupper, som ikke har samme viden. Så der er mange hænder og overgange,« siger hun.

Sognepræst besøger Odders alvorligt syge og døende borgere

I Odder Kommune har der ikke været livsfare forbundet med de noterede fejl, men dødsfald er yderste konsekvens af fejl i håndteringen af medicin.

»I dette tilfælde drejer det sig om antibiotika, og du dør jo ikke af at få antibiotika en dag mere eller mindre, end lægen har ordineret; man risikerer at få resistente bakterier. Men det er principperne, man går efter. Kan der være fejl med antibiotika, kan der også være det med anden medicin,« konkluderer Charlotte Hjort.

Tilsynet viste også fejl i journalføringen, hvilket Charlotte Hjort understreger vigtigheden af.

Min mor har Alzheimers og er på plejehjem, og det er barsk som datter at opleve

»Det er jo ikke for at tilfredsstille os, at man skal skrive en masse,« siger hun og forklarer journaler som et vigtigt kommunikationsredskab, når der er forskellige mennesker omkring den samme syge person.

»Hvis man ikke skriver noget ned, hvordan kan man så være sikker på, at fru Jensen får ordnet sit skinnebenssår lige godt på aftenvagten som dagvagten,« siger hun.

Det aktuelle tilsyns notits om, at der i en journal ikke stod noget om en kol-patients behandling og i en anden manglede korrekt angivelse af en patients fravalg af livsforlængende behandling er ifølge Charlotte Hjort eksempler på, at dokumentation er vigtig.

Følg
Jyllands-Posten
SE OGSÅ
Annonce
Annonce
Forsiden lige nu
Annonce
Seneste nyt
Se flere
Annonce
Kommentar
Debatindlæg

Debat: Den utrolige skandale i Aarhus

Flemming Larsen, C. F. Aagaards Vej 28, Højbjerg
Skandalen i Teknik og Miljø viser, at alt er muligt i Aarhus Kommune, hvis man har de rigtige forbindelser.

Debat: Trist, at der er så lidt liv på Bispetorvet

Hans-Henrik Bisbo, malermester emeritus, Fænøgade 5, Aarhus C
Lav en helårsskøjtebane på det kedelige torv.

Debat: Psykiatrien bør have et markant løft

Rasmus Foged, regionsrådsmedlem, Alternativet i Region Midtjylland
Hvor er det tragisk, at vores psykiatriske afdelinger er så pressede, at de ikke har mulighed for at give patienterne den ro og tryghed, de skal bruge for at blive raske.
Aarhus' historie
Annonce
Ugen på spidsen
Aarhus sådan set
Annonce
Biler
Eks-minister er gennemført el-bilist: Men Ellerten var alligevel ved at tage pippet fra ham
Generalsekretær i Dansk Flygtningehjælp Christian Friis Bach er vild med elbiler. Lige nu rummer husstanden hele to af slagsen - en håbløs og en moderne. 
Se flere

Jyllands-Posten anvender cookies til at huske dine indstillinger, statistik og målrette annoncer. Når du fortsætter med at bruge websitet, accepterer du samtidig brugen af cookies. Læs mere om vores brug her