Region: Systemet svigtede i Judy-sag
Region Midtjylland skærper sikkerheden omkring psykisk syge kriminelle efter drab på pædagog.
Drabet på pædagogen Judy Meiniche Simonsen fra bostedet Blåkærgård den 7. februar har udløst en omfattende selvkritik i Region Midtjylland.
Regionen mener ikke at kunne pege på en enkelt omstændighed eller en kæde af konkrete handlinger, der kunne være gjort anderledes - og have reddet pædagogens liv.
Og der er heller ikke konstateret lovovertrædelser eller andre ansvarspådragende handlinger fra enkeltpersoner.
Region: Systemet svigtede
Men systemet kunne have bedre skruet sammen, lyder det i en intern redegørelse, som psykiatri- og socialledelsen i Region Midtjylland fremlagde tirsdag formiddag. Målet med den interne undersøgelse har været at klarlægge det reelle hændelsesforløb både i månederne op til som på selve drabsdagen.
"Drabet på Judy Meiniche Simonsen er en dybt tragisk hændelse, som vi alle er meget berørte af," sagde socialchef Charlotte Josefsen på pressemødet, hvor redegørelsen blev præsenteret.
Regionen i redegørelsen konkluderer, at der "på visse områder ideelt set kunne og burde have været handlet anderledes," og samtidig slås det fast, at der i forløbet er truffet forkerte beslutninger og draget forkerte skøn.
Ikke-korrekte vurderinger
"I den forbindelse kan det ikke afvises, at der på visse tidspunkter i sagsforløbet har været tale om en ikke korrekt vurdering af den sigtede drabsmands sygdom og farlighed," lyder det i redegørelsen.
I redegørelsen betegnes sagen som meget kompleks og med mange involverede. Det har været en vanskelig opgave med en "meget syg person, der har haft brug for behandling og hjælp fra flere myndigheder og aktører," lyder det i redegørelsen.
Regionen lægger ansvaret for det uhensigtsmæssige på sig selv i redegørelsen. Her konstateres en række "uhensigtsmæssigheder", for eksempel i samspillet mellem medarbejdere i forskellige funktioner og organisationer.
Konkret peger regionen på tre steder, hvor der skal sættes ind med forbedringer: På bostedet Blåkærgård ved Viborg, i Regionspsykiatrien Viborg/Skive og i samarbejdet mellem de to instanser.
Her skal der sættes ind
Regionen fremhæver, at der siden drabet allerede er taget en række initiativer for at skærpe sikkerheden. Blandt andet skal behandlingsplaner fremover omfatte hele behandlingsforløbet, såvel ambulant som under indlæggelse. Herudover skal der sættes ind med følgende initiativer, der gælder alle sociale tilbud i Region Midtjylland:
- Mere klarhed omkring kontaktpersonernes funktion
- Mere systematik omkring risikovurderinger
- Mere systematisk kontrol af alarmer
- Større klarhed om hvordan vurdering af beboeres tilstand foretages inden for eksempel kørsel med beboere
- Større fokus på kompetencer og kompetenceudvikling af personale
- Større fokus på retningslinjer og deling af viden
- Mere klarhed om opgave- og ansvarsfordeling i forbindelse med udskrivningsaftaler.
Direktør Gert Pilgaard Christensen, Region Midtjylland, understreger desuden vigtigheden af at få styrket koordineringen af samarbejdet mellem de mange forskellige instanser, der har med kriminelle psykisk syge at gøre.
Der arbejdes i øjeblikket på at nedsætte en ekstern undersøgelses-kommission, der kan gennemgå sagen med henblik på en ekstern vurdering af begivenhedsforløbet.
Fatal udflugt
Den 46-årige pædagog Judy Meiniche Simonsen blev dræbt den 7. februar, da hun var på skovtur med en af beboerne på Blåkærgård.
Den drabssigtede beboer blev placeret som patient på Blåkærgård i maj 2011 efter en behandlingsdom - og paradoksalt nok efter tidligere at være vurderet for farlig til at kunne anbringes på Blåkærgård.
Ud og ind af Blåkærgård
Allerede i efteråret 2010 var han anbragt på Blåkærgård i to uger, men blev fjernet igen efter en grov voldsepisode.
Han blev indlagt på retspsykiatrisk afdeling i Viborg efter en behandlingsdom, men blev derefter rykker over på bostedet. Her var han kun i to uger, inden han tog ind til Viborg, drak sig fuld og slog en mand ned med en flaske. Herefter returnerede han igen til retspsykiatrisk afdeling.
"Han kunne jo ikke være i åbent regi, så derfor skulle han indlægges," har lederen af Blåkærgård, Jette Svensson, tidligere udtalt til Ekstra Bladet.
Kraftig kritk fra FOA
Den grove voldsepisode udløste endnu en behandlingsdom. Og herefter lød vurderingen, at han skulle tilbage til Blåkærgård.
10 måneder senere tog han på en køretur med socialpædagogen Judy Meiniche Simonsen, og i dag er han sigtet for voldtægt og drab.
Forløbet er tidligere blevet kraftigt kritiseret af FOA, der organiserer de ansatte på Blåkærgård.